ICU专家-脓毒症经验谈.ppt

LOGO 脓毒症脓毒症 肺二科周二讲课肺二科周二讲课 付亮付亮 20120417 LOGO 提纲 脓毒症相关定义、机制脓毒症相关定义、机制 治疗总程序治疗总程序 治疗原则治疗原则 血管活性药物血管活性药物 抗生素治疗抗生素治疗 LOGO 脓毒症相关定义、机制 全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（T，HR，R，WBC）（）（SIRS）+感染感染 =全身性感染全身性感染 （Sepsis）+器官功能不全器官功能不全 =严重全身性感染（严重全身性感染（Severe sepsis）+严重低血压严重低血压 =感染性休克感染性休克 （Septic shock）血压下降、少尿、乳酸升高 LOGO Hot Tip 感染损伤及非感染损伤感染损伤及非感染损伤-SIRS、脓毒症、脓毒症-器官损伤器官损伤 过度的过度的SIRS-MODS、生理储备衰竭、生理储备衰竭-死亡死亡 脓毒症脓毒症 （1）血管内皮损伤，组织水肿，有效循环血量降低）血管内皮损伤，组织水肿，有效循环血量降低 （2）凝血系统激活，血栓沉积）凝血系统激活，血栓沉积 LOGO Hot Tip 创伤、感染、炎症创伤、感染、炎症-原发性损伤原发性损伤-机体防御、代偿机体防御、代偿-代偿失调、急性器官功能不全代偿失调、急性器官功能不全 （1）损伤、炎症持续存在（）损伤、炎症持续存在（2）HAP、VLI、细菌移位、细菌移位-二次损伤（三次、四次损伤）二次损伤（三次、四次损伤）-多器官功能不全、衰竭多器官功能不全、衰竭-高分解代谢状态高分解代谢状态-生理储备减少、神经内分泌消耗殆尽生理储备减少、神经内分泌消耗殆尽 LOGO（-）治疗总程序 A-气道。气道。B-呼吸。（强调氧和、通气，必要时插管）呼吸。（强调氧和、通气，必要时插管）C-循环。（补充血容量，必要时升压药物）循环。（补充血容量，必要时升压药物）D-诊断和病因判断。诊断和病因判断。E-经验性治疗。（抗生素，活化蛋白经验性治疗。（抗生素，活化蛋白C）F-发现感染源。发现感染源。G-胃肠道营养。（防止萎缩，防止细菌移位）胃肠道营养。（防止萎缩，防止细菌移位）H-血流动力学。（评估复苏效果，防止血流动力学。（评估复苏效果，防止MOF）I-避免避免iatrogenic injury。（支持性治疗：镇静、止痛）。（支持性治疗：镇静、止痛）J-判断治疗是否合适。判断治疗是否合适。KL重新评估：感染状况重新评估：感染状况 MN-代谢和神经内分泌因素。（血糖，肾上腺功能，肾替代治疗）代谢和神经内分泌因素。（血糖，肾上腺功能，肾替代治疗）LOGO 附注：附注：活化蛋白活化蛋白C，是纤维蛋白溶解药，是纤维蛋白溶解药 1.本品经凝血酶活化后使活化凝血因子本品经凝血酶活化后使活化凝血因子Va和和Va选择性灭活，具有抗凝作用。选择性灭活，具有抗凝作用。2.本品除去枸橼酸钠后，可抑制凝血酶产生，抑制血小板聚集；除去人血清白本品除去枸橼酸钠后，可抑制凝血酶产生，抑制血小板聚集；除去人血清白蛋白后，能浓度依赖性地延长蛋白后，能浓度依赖性地延长APTT。3.本品还具有纤溶促进作用，可抑制纤本品还具有纤溶促进作用，可抑制纤溶酶原激活物，从而维持组织型纤溶酶原激活物的活性。溶酶原激活物，从而维持组织型纤溶酶原激活物的活性。适应证适应证：先天性蛋白：先天性蛋白C(PC)缺乏引起的血栓性静脉炎缺乏引起的血栓性静脉炎(深部静脉血栓深部静脉血栓)，及急性，及急性肺血栓栓塞症。肺血栓栓塞症。本品使用所附注射用水溶化，一般以本品本品使用所附注射用水溶化，一般以本品200300U加入加入5%葡萄糖或葡萄糖或0.9%氯化钠注射剂氯化钠注射剂5001000ml中于中于24h内缓慢输注。如使用内缓慢输注。如使用6天症状未天症状未见改善，即应考虑停药。见改善，即应考虑停药。LOGO（二）治疗原则 迅速稳定病情迅速稳定病情 保持气道开放，保证氧和、通气。保持气道开放，保证氧和、通气。机械通气的指证：不能保护气道、不能有效呼吸机械通气的指证：不能保护气道、不能有效呼吸 麻醉药（丙泊酚）可扩张血管，加重低血压麻醉药（丙泊酚）可扩张血管，加重低血压 PEEP可减少胸腔内经脉回流，加重低血压可减少胸腔内经脉回流，加重低血压 大量补液大量补液 等张晶体液，也可合并使用胶体液等张晶体液，也可合并使用胶体液 此时心率快是代偿机制，不要干涉心率此时心率快是代偿机制，不要干涉心率 LOGO（二）治疗原则 重建循环重建循环 常规使用晶体液（常规使用晶体液（NS、林格），不使用低渗的葡萄糖、林格），不使用低渗的葡萄糖 液体量大可导致严重水肿液体量大可导致严重水肿 大量使用盐水可出现酸中毒（稀释性高氯酸中毒）大量使用盐水可出现酸中毒（稀释性高氯酸中毒）肝功能损伤者不能使用乳酸肝功能损伤者不能使用乳酸 右旋糖酐可导致出血倾向，基本不用右旋糖酐可导致出血倾向，基本不用 白蛋白可能恶化预后，也不使用白蛋白可能恶化预后，也不使用 血和血浆只用于特定成分的补充血和血浆只用于特定成分的补充 羟乙基淀粉使用最为普遍的胶体液，可迅速扩容羟乙基淀粉使用最为普遍的胶体液，可迅速扩容 不要轻易给予利尿剂、小剂量多巴胺，否则尿量不能作为反映灌注的可靠指标不要轻易给予利尿剂、小剂量多巴胺，否则尿量不能作为反映灌注的可靠指标 LOGO（三）血管活性药物 保证器保证器官灌官灌注：注：脑、脑、心，心，肾、肾、肝、肝、胃肠胃肠粘膜粘膜 多巴胺：多巴胺：+（小剂量，（小剂量，+（大剂量（大剂量 正性肌力正性肌力），血管收缩），血管收缩）。）。可转化为可转化为NAd、Ad 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：1+心肌收缩，血管扩张；内脏灌注。心肌收缩，血管扩张；内脏灌注。常可与常可与NAd合用合用 去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：1+，1+在器官灌注、氧供方面比多巴胺在器官灌注、氧供方面比多巴胺更加优越；更加优越；Ad无内脏灌注作用，无内脏灌注作用，而而NAd有此作用。有此作用。与多巴胺合用，与多巴胺合用，+，可增加心，可增加心肌排血量、血压。肌排血量、血压。与多巴酚丁胺合用，与多巴酚丁胺合用，主要是主要是肾肾上腺素能活性上腺素能活性 肾上腺素：肾上腺素：1+，2+，1+血管加压，治疗休克很好！不明血管加压，治疗休克很好！不明原因的休克，可用原因的休克，可用NAd和和Ad作作为最后手段。为最后手段。缺点：缺点：1、增加心肌氧需、增加心肌氧需2、增、增加乳酸加乳酸3、不利内脏灌注、不利内脏灌注 *内脏器官灌注：内脏器官灌注：扩张血管的扩张血管的药物能保护药物能保护内脏。内脏。LOGO ICU内常见病原体 G-约约25%大肠杆菌（大肠杆菌（25%）克雷伯菌属克雷伯菌属/枸橼酸细菌属（枸橼酸细菌属（20%）假单胞菌（假单胞菌（15%）肠杆菌属（肠杆菌属（10%）变形菌（变形菌（5%）其他（其他（15%）G+约约25%金葡菌、肠球菌（金葡菌、肠球菌（20%）凝固酶阴性葡萄球菌（凝固酶阴性葡萄球菌（15%）肺炎链球菌（肺炎链球菌（10%）真菌约真菌约3%白色念珠菌白色念珠菌 混合感染约混合感染约20%LOGO 耐药菌 G+1.球菌球菌-葡萄球菌，链球菌葡萄球菌，链球菌 2.杆菌杆菌-梭形芽孢杆菌，棒状杆菌，李斯特菌，芽孢杆菌梭形芽孢杆菌，棒状杆菌，李斯特菌，芽孢杆菌 G-1.球菌球菌-奈瑟菌奈瑟菌 2.球菌样杆菌球菌样杆菌-流感嗜血杆菌，巴斯德菌，布鲁菌，百日流感嗜血杆菌，巴斯德菌，布鲁菌，百日咳咳 3.杆菌杆菌 快速发酵快速发酵大肠杆菌，克雷伯杆菌大肠杆菌，克雷伯杆菌，肠杆菌，肠杆菌 慢速发酵慢速发酵沙雷菌沙雷菌 氧化酶氧化酶-志贺菌，沙门菌，变形菌，志贺菌，沙门菌，变形菌，不动杆菌不动杆菌 氧化酶氧化酶+假单胞菌假单胞菌 发酵类 G-非发酵类G-LOGO（四）抗生素治疗 逐渐出现的耐药菌群：逐渐出现的耐药菌群：这些耐药微生物包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（这些耐药微生物包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素）、耐万古霉素肠球菌（肠球菌（VRE）、产超广谱）、产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性细菌和产生）的革兰氏阴性细菌和产生碳青霉烯酶，包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（碳青霉烯酶，包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）在内的微生物。）在内的微生物。LOGO 耐药菌 G+1.球菌球菌-葡萄球菌，链球菌（含肠球菌）葡萄球菌，链球菌（含肠球菌）2.杆菌杆菌-梭形芽孢杆菌，棒状杆菌，李斯特菌，芽孢杆菌梭形芽孢杆菌，棒状杆菌，李斯特菌，芽孢杆菌 G+耐药菌耐药菌 球菌球菌-MRSA，PRP，VRE G-1.球菌球菌 2.球菌样杆菌球菌样杆菌 3.杆菌杆菌 G-耐药菌耐药菌 杆菌杆菌-ESBLs，KPCs，NDM-1 新德里金属内酰胺酶1 肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶 产超广谱-内酰胺酶 LOGO 链球菌-溶血性链球菌溶血性链球菌 1.肺炎链球菌，草绿色链球菌肺炎链球菌，草绿色链球菌 2.致病力弱（部分溶血），正常菌群致病力弱（部分溶血），正常菌群 3.亚急性细菌性心内膜炎，拔牙后菌血症亚急性细菌性心内膜炎，拔牙后菌血症 4.耐药菌：耐药菌：PRP（肺炎链球菌耐青霉素株）（肺炎链球菌耐青霉素株）-溶血性链球菌溶血性链球菌 1.酿脓链球菌酿脓链球菌 2.毒力毒力 溶血毒素，红疹毒素（猩红热毒素、致热外毒素）溶血毒素，红疹毒素（猩红热毒素、致热外毒素）侵袭力侵袭力透明质酸酶，链激酶透明质酸酶，链激酶 3.分为分为A B C D，致病的多为，致病的多为A族（化脓性链球菌），可引起族（化脓性链球菌），可引起三类疾病：化脓性炎症，中毒性疾病（猩红热），超敏反应性三类疾病：化脓性炎症，中毒性疾病（猩红热），超敏反应性疾病（风湿热，急性肾小球肾炎）疾病（风湿热，急性肾小球肾炎）-非溶血性链球菌非溶血性链球菌 1.消化道链球菌，肠球菌消化道链球菌，肠球菌 2.通常不致病（无溶血）通常不致病（无溶血）3.耐药菌：耐药菌：VRE LOGO B-内酰胺酶 G-杆菌的两种B-内酰胺酶 AmpC酶酶，如如鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、阴沟肠杆、阴沟肠杆菌；肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌。菌；肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌。几乎对所有几乎对所有B-内酰胺酶耐药，仅对亚胺培南敏感。内酰胺酶耐药，仅对亚胺培南敏感。ESBLs，如如大肠杆菌，肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌，肺炎克雷伯杆菌。通常对三代头孢耐药，部分对四代头孢耐药，但对头霉素通常对三代头孢耐药，部分对四代头孢耐药，但对头霉素类、酶抑制剂复合物、碳青酶烯类敏感。类、酶抑制剂复合物、碳青酶烯类敏感。检测方法检测方法 ExtendedSpectyum Lactamase 以头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松、头孢泊肟、氨曲南为底物，能水解者；且这种水解能被克拉维酸钾所抑制。大肠杆菌 克雷伯杆菌 NDM-1 染色体 介导的耐药性 质粒 介导的耐药性 LOGO（四）抗生素治疗 经验性抗感染的主要依据：经验性抗感染的主要依据：（1）可能的感染部位，革兰氏染色结果，已知或怀疑的微生物，医院常见的）可能的感染部位，革兰氏染色结果，已知或怀疑的微生物，医院常见的耐药模式，患者的免疫状态，过敏史，肾功能不全，肝功能不全，现有的抗耐药模式，患者的免疫状态，过敏史，肾功能不全，肝功能不全，现有的抗生素，患者的临床表现生素，患者的临床表现（2）有效覆盖菌谱，剂量，给药途径，吸收，渗透，组织水平、细胞水平）有效覆盖菌谱，剂量，给药途径，吸收，渗透，组织水平、细胞水平 选用抗生素正确性的判断：选用抗生素正确性的判断：（1）培养结果）培养结果（2）病死率）病死率（3）铜绿假单胞菌、）铜绿假单胞菌、MRSA、VRE LOGO（四）抗生素治疗 减少耐药菌群的办法：减少耐药菌群的办法：（1）遵循抗生素使用指南）遵循抗生素使用指南 例：例：ICUVAP：12h内予万古霉素内予万古霉素+泰能泰能+环丙沙星，环丙沙星，12h-48h进行调整，疗程进行调整，疗程7天天（2）抗生素限制）抗生素限制 减少使用三代头孢菌素减少使用三代头孢菌素 减少使用泰能、克林霉素、万古霉素减少使