IBD讲稿-炎症性肠病.ppt

炎症性肠病炎症性肠病 inflammatory bowel disease,IBD 武汉协和医院消化内科武汉协和医院消化内科 刘刘 诗诗 定 义 炎症性肠病：是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等 狭义上的炎症性肠病(IBD)是病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）和克罗恩病（Crohn disease,CD）流行病学：地区：北欧及美国多见；性别：男性UC20%,女性CD20%,年龄：多见于20-40岁 危险因素：吸烟、口服避孕药、低纤维素摄取、高糖、输血、围产期感染、紧张、社会经济状况 病因和发病机制病因和发病机制 本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素 环境因素 发达国家发病率持续增高 吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用 快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应 感染因素 与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现 结核感染：Crohn病组织采用PCR检查发现结核分支杆菌DNA，CD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似 病毒、衣原体感染：均未能作出实验动物模型（重复性差）多数学者认为细菌感染可能为其促发因素 异常免疫反应（自身正常肠道菌丛）动物模型和试验证实：无菌状态下不致病或轻微损伤 炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居，阳性率达60%。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能促发CD发生 因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损 免疫因素 认为IBD与免疫反应异常重要的关系（质和量）各种自身抗体病理损伤疾病发生 p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UC CCA-IgG（结肠炎结合抗体）UC T淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质:调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等 IL-6 参与炎症损伤修复物质：反应性氧化产物（RCMS）一氧化氮（NO)遗传因素 大量研究资料表明：本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎 患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高 在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关 多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病 UC 和CD 发病机制的不同特征 UC 和CD 发病机制的不同特征环境因素吸烟有益处吸烟有害处饮食无益处选择性饮食改善症状健康亲属的肠通透性正常健康亲属的肠通透性增加基因相关大部分不同CD 大部分不同UC微生物因素细菌群的作用有限细菌群有重要作用与类结核杆菌无关与类结核杆菌有关与麻疹病毒无关与麻疹病毒有关体液免疫明显的抗体分泌中度抗体分泌有自身免疫性疾病的证据自身免疫性疾病的证据有限与ANCA明显有关与ANCA弱相关细胞免疫粘膜中中性粒细胞明显浸润粘膜中T细胞明显浸润正常或低反应T细胞高反应T细胞T细胞凋亡正常可疑T细胞凋亡抵抗细胞因子花生四烯酸类介质明显增加花生四烯酸类介质中度增加和介质Th2类细胞因子增加Th1类细胞因子增加病变受累的黏膜细胞因子病变受累和未受累的黏膜增加细胞因子增加项目UC CD Crohn病病（克罗恩病）（克罗恩病）局限性肠炎、节段性肠炎、肉芽肿性肠炎 慢性肠壁全层炎 病病 理理 病变部位病变部位：口腔肛门、回肠末段和邻近右侧结肠者最多见 肉眼观肉眼观：早期病变为口疮样小溃疡，中晚期病变粘膜呈铺路卵石状，肠壁有裂隙样纵行溃疡 显微镜观显微镜观：全壁性炎症，非干酪坏死性肉芽肿 临临 床床 表表 现现 消化系统表现消化系统表现：腹痛、腹泻、腹部肿块、瘘管形成 肛门直肠周围病变 全身表现：全身表现：发热、营养障碍 肠外表现：肠外表现：关节炎、皮肤黏膜病变、眼的病变、肝胆病变 并并 发发 症症 肠梗阻：30%腹腔内脓肿：20%肠穿孔、肠出血 胆石症、尿路结石 辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查 Hb下降、白蛋白下降、WBC升高、血沉加快、C-RP、大便OB阳性 X线检查线检查 节段性分布、呈跳跃征、线样征、发现瘘管 结肠镜检查结肠镜检查 节段性分布、粘膜呈铺路卵石样、纵行溃疡、炎性息肉、肠腔狭窄 活检见非干酪坏死性肉芽肿 横结肠横结肠 降结肠降结肠 诊诊 断断 根据临床表现，X线和/或结肠镜检查进行综合分析，作出诊断。WHO标准 非连续性肠道病变 肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡 全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄 结节病样非干酪坏死性肉芽肿 裂沟或瘘管 肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂 疑诊；加上之一者可确诊；加上中的两项，也可确诊 鉴别诊断 肠结核：非节段性、瘘管及肛周疾病少见、抗TB有效 小肠恶性淋巴瘤：病变广泛、腹膜后淋巴结肿大 溃疡性结肠炎 Crohn病与肠结核的鉴别 肠外结核灶肠外结核灶 多无多无 可有可有 腹壁或器官脓肿腹壁或器官脓肿 可有可有 多无多无 肛门直肠病变肛门直肠病变 可有可有 无无 活动性便血活动性便血 可有可有 少见少见 肠瘘肠瘘 可有可有 少见少见 肠穿孔肠穿孔 可有可有 少见少见 PPD皮试皮试 血血ADA活性升高活性升高 无无 可有可有 粪、尿查抗酸杆菌粪、尿查抗酸杆菌 多阴性多阴性 可有阳性可有阳性 术后复发率术后复发率 较高较高 较低较低 抗结核治疗抗结核治疗 无效无效 疗效较好疗效较好 临床鉴别 Crohn病 肠结核 治治 疗疗 营养及食物：营养及食物：肠内营养、限乳糖、腹痛腹泻：少纤维及脂类饮食 氨基水杨酸类:抑制白三烯及IL-1、消除氧自由基，主要适用于结肠克罗恩病。糖皮质激素：使淋巴细胞和嗜酸性细胞溶解、适用于本病活动期 免疫抑制剂：免疫抑制剂：硫唑嘌呤、6-MP适用于难治性或慢性活动性CD、氨甲蝶呤或霉菌酚逐渐取代硫唑嘌呤6-MP治疗CD 环孢素适用于CD瘘管的治疗 新的免疫抑制剂FK-506慢性CD长期治疗 新的生物制剂：新的生物制剂：抗 TNF-a抗体：infiximab.IL-10.IL-11 抗生素及促生疗法抗生素及促生疗法 甲硝唑甲硝唑、喹诺酮类及乳酸菌喹诺酮类及乳酸菌 手术治疗手术治疗：适用于完全性肠梗阻、瘘管 与脓肿形成、急性穿孔或不 能控制的大出血。溃疡性结肠炎 Ulcerative colitis 一、病理 病变部位：多数在直肠、乙状结肠，呈连续性分布。肉眼观：早期粘膜充血、水肿、灶性出血，易脆，随后出现浅溃疡，炎性息肉。显微镜观：病变累及粘膜及粘膜下层,炎性细胞浸润、隐窝炎、隐窝脓肿、隐窝结构紊乱、杯状细胞减少、潘氏细胞化生 二、临床表现 一）消化系统表现：消化系统表现：腹泻：黏液血便、里急后重、腹痛：轻、腹痛便意便后缓解 腹部压痛：左下腹轻压痛 二）全身症状：发热、贫血等。三）肠外表现：较少见。四）临床分型 病程：初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。病情程度：轻、中、重。病变范围：病期：活动期、缓解期。三、并发症 中毒性结肠扩张：多见于暴发性UC和全结肠炎 直肠结肠癌变：与病变范围及病程长短相关 其他并发症：肠穿孔：暴发性UC或病变广泛、肠出血：见于重症、伴假息肉与溃疡糜烂者 四、辅助检查 一）实验室检查：Hb降低，WBC升高，血沉增快，C反应蛋白增高，p-ANCA、ASCA。大便为脓血便,常规特点。二）X线检查：多发性浅溃疡管壁边缘呈锯齿状，炎性息肉圆或卵圆形充盈缺损，粘膜粗乱，结肠袋消失，肠腔狭窄。三）结肠镜检查 病变呈连续性分布，粘膜充血、水肿、灶性出血、浅溃疡，粘膜粗糙呈细颗粒状，血管模糊，质脆，假性息肉、桥形黏膜形成 活检病理改变同前 五、诊断 依临床表现、X线检查、结肠镜检查及病理综合分析进行诊断 诊断标准：1、典型临床表现、X线检查三项之一可诊断；2、典型临床表现、结肠镜检查三项之一（或）病检可诊断；3、临床表现不典型而有典型X线及结肠镜表现可拟诊；4、临床表现典型而X线及结肠镜表现不典型可疑诊；5、初发病例临床表现和结肠镜改变不典型随访3-6个月 鉴别诊断：引起血便的常见疾病。溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别 项目 结肠Crohn病 溃疡性结肠炎 症状 有腹泻但脓血便少 脓血便多见 病变分布 呈节段性 病变连续 直肠受累 少见 绝大多数受累 末段回肠受累 多见 少见 肠腔狭窄 多见、偏心性 少见、中心性 瘘管形成 多见 罕见 内镜表现 纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变 溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加 病理改变 节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿 病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少 六、治疗 一般治疗：氨基水杨酸制剂：适用于轻、中型者。糖皮质激素：适用于急性发作期。免疫抑制剂：试用于对糖皮质激素治疗效果不佳或依赖的慢性活动性病例。活动性活动性UC治疗方案治疗方案 严重度 病变范围 远段 左半 广泛 轻度 局部GCS 局部GCS或5-口服5-ASA 或5-ASA ASA+PO5-ASA （+局部同左）中度 局部GCS 口服5-ASA 口服GCS 或5-ASA +局部治疗同左 （+局部 （+口服5-ASA）治疗同左）重度 局部GCS+PO PO或IVGCS 静脉GCS 5-ASA或GCS （+局部GCS）（+局部GCS）顽固 增加上述 静脉GCS 静脉GCS 药物疗程剂量 或环孢素、或环孢素，口服GCS 外科手术 外科手术 维持缓解治疗维持缓解治疗 远端病变 广泛病变 5-ASA片剂 是 是 5-ASA灌肠或栓剂 是 否 皮质类固醇片剂 否 否 静脉类固醇制剂 否 否 免疫调节剂？有效？有效