GPD缺乏症.ppt

红细胞葡萄糖红细胞葡萄糖-6-磷磷酸脱氢酶缺乏症酸脱氢酶缺乏症 儿科儿科 王军王军 概述概述 红细胞葡糖糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏是一种遗传性溶血性疾病。本病分布于世界各地，估计全世界约有2亿人患有G-6-PD缺陷，但各地区、各民族间的发病率差异很大、高发地区为地中海沿岸国家、东印度、菲律宾、巴西和古巴等。在我国，此病主要见于长江流域及其以南各省（自治区），以四川、广东、广西、云南、福建、等省（自治区）的发病率较高，北方地区较为少见。3岁以下患者占70，男性占90。成人患者比较少见，但也有少数病人至中年或老年才首次发病。由于G6PD缺乏属遗传性，所以40以上的病例有家族史。本病常发生于初夏蚕豆成熟季节。绝大多数病人因进食新鲜蚕豆而发病。本病因南北各地气候不同而发病有迟有早。遗传学遗传学 本病为X连锁不完全显性遗传病。G-6-PD基因位于Xq28,男性的发病率高于女性。杂合子具有不同的表现度，男性杂合子和女性纯合子均发病；女性杂合子亦可发病，取决于其缺乏G-6-PD的红细胞数量在细胞群中所占的比例，在临床上有不同的表现度，故称之为不完全显性。按照WHO标准化的生化方法研究，迄今已发现400多种G-6-PD变异型，其中有20多种能发生溶血，其余的则酶活力正常，且无临床症状。正常白种人和黄种人的G-6-PD为B型，正常黑种人约30%为A+型。我国人中已发现的变异型达40种以上，如香港型、广州型、台湾客家型等。遗传学遗传学 根据酶活性和临床表现可将G-6-PD分为5大类：酶活性严重缺乏伴有代偿性慢性溶血，这一类属非球形细胞溶血性贫血，其酶活性几乎为0，无诱因亦可发生慢性溶血，我国人中的香港型属于此类；酶活性严重缺乏（正常的10%），摄食蚕豆或服用伯氨喹琳类药物可诱发溶血，我国人的台湾型属于此类；酶活性轻度至中度缺乏（正常的10%-60%），伯氨喹琳类药物可致溶血，我国人的广州型属于此类；酶活性轻度降低或正常，（正常的60%-100%），一般不发生溶血，正常人的A和B型属于此类；酶活性增高，此类极为罕见，且无临床症状。发病机制发病机制 本病发生溶血的机制尚未完全明了。服用氧化性药物（如伯氨喹啉）诱发溶血的机制 G-6-PD是红细胞葡萄糖磷酸戊糖旁路代谢中所必需的脱氢酶，它使6-磷酸葡萄糖释出H+，从而使辅酶（NADP）还原成还原型辅酶（NADPH）。NADPH是红细胞内抗氧化的重要物质，它能使红细胞内的氧化型谷胱甘肽（GSSG）还原成还原型谷胱甘肽（GSH）和维持过氧化氢酶（Cat)的活性。G-6-PD缺乏时，NADPH生成不足，GSH和Cat减少，因此，机体受到氧化性物质侵害时，氧化作用产生的H2O2不能被及时还原成水，过多的H2O2导致Hb变性、沉淀，形成不溶的变性珠蛋白小体沉积于红细胞膜上，改变了红细胞膜的电荷、形态及变形性；过多的H2O2亦作用于含-SH的膜蛋白和酶蛋白，膜脂质成分也发生变化。上述作用最终造成红细胞膜的氧化损伤和溶血。发病机制发病机制 蚕豆诱发溶血的机制 蚕豆浸液中含有多巴、多巴胺、蚕豆嘧啶类、异脲咪等类似氧化剂物质，可能与蚕豆病的发病有关，但很多G-6-PD缺乏者在进食蚕豆后并不一定发病，故认为还有其他因素参与，尚有待于进一步研究。临床表现临床表现 患者在进食蚕豆后数小时至一天内突然发病，前驱期主要表现为不适、厌食、精神疲倦、低热、眩晕、恶心、烦躁、口渴、胸闷、腹痛，继之出现黄疸、贫血、血红蛋白尿，尿呈酱油色，此后体温升高，倦怠乏力加重，可持续3日左右。与溶血性贫血出现的同时，出现呕吐、腹泻和腹痛加剧，肝脏肿大，肝功能异常，约50%患者脾大。严重病例可见昏迷、惊厥和急性肾衰竭，若急救不及时常于12日内死亡。轻者出现上述症状后可自愈。临床上主要症状和体征为面色苍白、轻度黄疽、尿呈红茶色或酱油色、肝脾肿大等；重者如不及时抢救或处理不恰当，可因循环衰竭而死亡。临床表现临床表现 根据诱发溶血的不同，可分为以下5种临床类型 伯氨喹琳型药物性溶血性贫血 是由于服用某些具有氧化特性的药物而引起的急性溶血。此类药物包括：抗疟药（伯氨喹琳、奎宁等），镇痛退热药（安替比林、非那西汀），硝基呋喃类（呋喃西林、呋喃唑酮），磺胺类药，砜类药（噻唑砜等），萘，苯胺，维生素K3、K4，奎尼丁、丙磺舒、川连、腊梅花等。常于服药后1-3天出现急性血管内溶血。有头晕、厌食、恶心、呕吐、乏力等症状，继而出现黄疸、血红蛋白尿，溶血严重者可出现少尿、无尿、酸中毒和急性肾功能衰竭、溶血呈自限性是本病的特点，轻症的溶血持续1-2天或1周左右，临床症状逐渐改善而自愈。临床表现临床表现 蚕豆病 常见于小于10岁小儿，男孩多见，常在蚕豆成熟季节流行，进食蚕豆或蚕豆制品（如粉丝）均可致病，母亲食蚕豆后哺乳可使婴儿发病。通常于进食蚕豆或其制品后24-48小时内发病，表现为急性血管内溶血，其临床表现与伯氨喹琳型药物性溶血相似。临床表现临床表现 新生儿黄疸 在G-6-PD缺乏高发地区由G-6-PD缺乏引起的新生儿黄疸并不少见。感染、病理产、缺氧、给新生儿哺乳的母亲服用氧化性药物、或新生儿穿戴有樟脑丸气味的衣服等均可诱发溶血，但也有不少病例无诱因可查。主要症状为苍白、黄疸，大多于出生2-4天后达高峰，半数患儿可有肝脾大。贫血大多为轻度或中度。血清胆红素含量升高，重者可导致胆红素脑病。临床表现临床表现 感染诱发的溶血 细菌、病毒感染如沙门氏菌感染、细菌性肺炎、病毒性肝炎和传染性单核细胞增多症等均可诱发G-6-PD缺乏者发生溶血，一般于感染后几天之内突然发生溶血，溶血程度大多较轻，黄疸多不显著。先天性非球形细胞性溶血性贫血(CNSHA)可分为两型：磷酸已糖旁路中酶的缺陷所致者称为型，其中以G-6-PD缺乏所致者较为常见；糖无氧酵解通路中酶缺乏所致者称为型，以丙酮酸激酶缺乏较为常见。型患者自幼年起出现慢性溶血性贫血，表现为贫血、黄疸、脾肿大；可因感染或服药而诱发急性溶血。实验室检查实验室检查 红细胞G-6-PD缺乏的筛选试验 高铁血红蛋白还原试验：正常还原率0.75；中间型为0.74-0.31；显著缺乏者0.30。此试验可出现假阳性或假阴性，故应配合其他相关试验室检查。荧光斑点试验：NADPH在波长340nm紫外线激发下可见荧光；缺乏G-6-PD的红细胞因NADPH减少，故荧光减弱或不发光。正常10min内出现荧光；中间型者10-30min出现荧光；严重缺乏者30min内扔不出现荧光。硝基四氮唑蓝（NBT）纸片法：正常滤纸片呈紫蓝色，中间型呈淡蓝色，显著缺乏者呈红色。实验室检查实验室检查 红细胞G-6-PD活性测定 这是特异性的直接诊断方法，正常值随测定方法而不同。近年来开展G-6-PD/6-磷酸葡糖糖脱氢酶（6-PGD）比值测定正常为1.00-1.67（脐血正常为1.10-2.30）变性珠蛋白小体生成试验（Heinz小体）生成试验 在溶血时阳性细胞0.05；溶血停止时呈阴性。诊断要点诊断要点 有家族史或既往类似发作时。有溶血性贫血的表现：出现黄疸、苍白、肝脾大、畏寒、发热、血红蛋白尿。严重者神志不清，循环衰竭和急性肾功衰。诱发因素为发病前数小时至15d有进食过蚕豆或蚕豆制品，通常于进食蚕豆或其制品后24-48h内发病，亦有服用氧化性药物（如磺胺类、水杨酸制剂等），含萘制品接触史或感染史，新生儿还可因缺氧，母亲服用上述食物或药物后哺乳而致发病。实验室检查 鉴别诊断鉴别诊断 新生儿ABO溶血症 血型不合，母亲多为O型血，新生儿A或B型，血清特异性血型抗体检查有助于诊断。红细胞丙酮酸激酶缺陷 常染色体隐性遗传，丙酮酸激酶筛选试验（荧光斑点试验）阳性，丙酮酸激酶定量测定活性降低。不稳定血红蛋白病 本病包括HbH病，亦可因服用伯氨喹啉型药物诱发与G-6-PD缺乏症相似的急性溶血性贫血。但该病病人的不稳定血红蛋白筛选试验阳性，血红蛋白电泳可见HbH等可资鉴别。免疫性溶血性贫血 某些药物（如奎宁等）可诱发免疫性溶血性贫血，该病直接Coombs、间接Coombs试验阳性可资鉴别。治疗治疗 一般治疗 避免感染，禁止使用抗疟药、奎尼丁、磺胺类、解痉镇痛药、硝基呋喃类、维生素K3和K4等药物，避免食用蚕豆，避免使用樟脑丸。在急性溶血期间应供给足够水分。药物治疗 如无溶血不需治疗，出现溶血时给予补液，注意水电解质平衡机肾功能衰竭，特别应注意补充碳酸氢钠，防止血红蛋白在肾小管中形成管型，防止肾功能衰竭，纠正酸中毒。5%碳酸氢钠3-5ml/kg静滴。短程使用氢化可的松静滴，可减少红细胞的破坏。治疗治疗 输血 应输入G-6-PD正常的供者血液。Hb70-90g/l,血红蛋白尿减轻，可暂时不输血，观察48h。Hb90g/l，血红蛋白尿依旧存在，暂不输血，观察至血红蛋白尿消失。血红蛋白尿存在或Hb70g/l，应立即输血。输血量可通过以下公式计算：输血量(ml)(100g/l病儿血红蛋白量）体重（kg）0.3。由于溶血有自限性，一般输血1-2次即可。新生儿：所需全血量(ml)体重（kg)(预期达到血红蛋白值实际血红蛋白量）6或3（6ml血或3ml压缩红细胞可提高血红蛋白1g）肾功能衰竭 密切观察尿量，若尿量100ml/24h，应警惕急性肾功能衰竭的可能。此时，要严格控制补液量和速度，20-30ml/(kg.d)，以防发生肺水肿及心力衰竭。同时可用低分子右旋糖酐10ml/（kg.次），静滴，改善微循环。若无尿伴高血钾时，应行血液透析或腹膜透析。临床经验临床经验 观察内容 急性血管内溶血时，起病急、进展迅速，在病程中须注意三个问题：溶血是否被控制；贫血是否得到了改善；有无并发症发生。观察患儿的面色、黄疸的进展情况，有无酱油样尿，记录24h出入量，定时检测血压、心率、呼吸，监测Hb、黄疸指数，注意有无肾功能衰竭、心功能衰竭、shook等并发症的发生。观察诱因去除后，溶血是否自行停止。在治疗病毒性心肌炎等疾病时，常使用大剂量VitC。在平时无明显表现的G-6-PD缺陷症患儿，一次应用维生素C5g静滴，可诱发溶血。因此平时应用大剂量VitC不应5g。对应用维生素C静滴后发生黄疸的患儿，应怀疑有G-6-PD缺陷症的可能。预防预防 在G-6-PD缺陷高发地区，应进行群体G-6-PD缺乏症的普查；已知为G-6-PD缺乏者，应避免进食蚕豆及其制品，忌服有氧化作用的药物，并加强对各种感染的预防。夫妇双方或任一方有G-6-PD缺乏者，孕母于产前2-4周每晚服苯巴比妥30-60mg，可减少新生儿黄疸。分娩时取脐血做G-6-PD缺乏症的筛查。母产前及婴儿忌用氧化性药物或使用樟脑丸储存衣服，孕母忌吃蚕豆及蚕豆制品。谢谢！谢谢！敬请指正