ERAS在结直肠外科中的应用.ppt

ERAS 在结直肠外科的应用在结直肠外科的应用 江山市人民医院外科江山市人民医院外科 饶坚忠饶坚忠 ERAS：The Enhanced Recovery After Surgery 促进术后恢复综合促进术后恢复综合方案方案 FTS：Fast Track Surgery 快速康快速康复外科复外科 简史 1999年丹麦胃肠外科医生Henrik Kehlet是快速康复外科早期的倡导者及实践者 2001年率先提出FTS(fast track surgery)概念 2001年欧洲五国成立ERAS合作组 2005年ESPEN提出统一规范的ERAS方案 在许多外科手术病人中取得了成功（腹腔镜肾切除、关节成形等）应用成功典范-结直肠外科 ERAS 是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激、促进胃肠道功能恢复和机体早日康复、减少并发症、缩短住院时间。它是一系列基于循证医学的有效措施的组合应用而产生协同的结果。结直肠癌治疗现状结直肠癌治疗现状 结直肠癌患者术前准备时间长结直肠癌患者术前准备时间长 围手术期应激状态明显围手术期应激状态明显 术后胃肠道功能恢复慢术后胃肠道功能恢复慢 术后并发症多见术后并发症多见 ERAS 目标目标 通过改进结直肠癌患者围手术期处理，加快通过改进结直肠癌患者围手术期处理，加快术后愈合和肠道功能恢复，减少创伤应激，术后愈合和肠道功能恢复，减少创伤应激，控制住院费用和时间，促进早日康复。控制住院费用和时间，促进早日康复。ERAS 内容内容(1)术前准备方法的改进；(2)术中更好的麻醉及微创外科技术以减少手术的应激；(3)强化术后康复治疗，包括止痛、早期下床活动及早进食等。德国前瞻性研究（德国前瞻性研究（2003.6-2006.1）147例择期结直肠手术：例择期结直肠手术：117例乙状结肠，例乙状结肠，11例左半例左半结肠，结肠，8例回盲部，例回盲部，11例直肠例直肠 术后术后2天拔除引流管，术后天拔除引流管，术后3天拔除硬膜外导管天拔除硬膜外导管 所有患者术后所有患者术后2天均有排便天均有排便 术后早期并发症：术后早期并发症：22 例例(15%)其中其中8例因吻合口漏再次手术例因吻合口漏再次手术 死亡率：死亡率：0%平均住院天数平均住院天数 6天天 4例再入院例再入院 3（1例吻合口漏）例吻合口漏）德国前瞻性多中心研究（德国前瞻性多中心研究（2005.4-2006.9）24所医院所医院1047名择期结直肠手术患者入名择期结直肠手术患者入ERAS组组:硬膜外镇痛硬膜外镇痛：86.6%手术当天肠内营养：手术当天肠内营养：85.5%手术当天离床活动手术当天离床活动：85.4%手术并发症：手术并发症：148例例(14.1%)其中全身并发症：其中全身并发症：95例例(9.1%)死亡率死亡率0.8 再入院率再入院率3.9 Schwenk W,et al.Int J Colorectal Dis.2008;23(1):93-9.老年患者老年患者 74例（年龄例（年龄70岁）实施结直肠手术岁）实施结直肠手术 84%患者手术当天口服液体患者手术当天口服液体，86%患者术后第一天进食固体食物患者术后第一天进食固体食物 排便：平均术后排便：平均术后2天天 12 例例(16%)有局部并发症有局部并发症 其中：其中：2例例(3%)吻合口漏吻合口漏 9名例名例(12%)有全身并发症有全身并发症 1名例（名例（1.5%）死亡）死亡 术后第术后第5天出院（天出院（90可信区间可信区间 4-6天）天）Scharfenberg M,et al.Int J Colorectal Dis.2007;22(12):1469-74.入选标准入选标准 需实施结直肠癌择期根治性手术患者需实施结直肠癌择期根治性手术患者 年龄年龄2080岁岁 没有明显影响预后的疾病如瘫痪、脊柱畸形，或没有明显影响预后的疾病如瘫痪、脊柱畸形，或有心梗脑梗病史等有心梗脑梗病史等 无既往手术史无既往手术史 排除标准排除标准 需急诊手术需急诊手术 需行联合脏器切除需行联合脏器切除 既往有手术史既往有手术史 年龄超过年龄超过80岁岁 合并影响病程预后的疾病合并影响病程预后的疾病 ERAS 和传统方案区别和传统方案区别 对照组对照组 ERAS 术术 前前 术前交流术前交流 少少 详细详细 肠道准备肠道准备“三天药两天三天药两天汤汤”不用不用 麻醉前用麻醉前用药药 适当应用适当应用 不用不用 禁食禁食 术前晚十点禁术前晚十点禁食食 不禁不禁,术前术前2小时进小时进流质流质 对照组对照组 ERAS 术术 中中 麻醉麻醉 联合联合,或全麻或全麻 硬膜外为主，短效全硬膜外为主，短效全麻麻 术中补液术中补液 常规补液常规补液 控制补液，需预加热控制补液，需预加热 68ml/kg/h 抗生素应用抗生素应用 开始前单剂量开始前单剂量 开始前单剂量，开始前单剂量，3h补补 切口切口 大大 小小 胃管胃管 视情况而定视情况而定 不放不放 导尿管导尿管 放置放置 放置放置 引流引流 放放 放或不放放或不放 对照组对照组 ERAS 术术 后后 补液补液 20002500ml 12001500ml 预防肠梗阻、促进预防肠梗阻、促进胃肠道动力恢复胃肠道动力恢复 等待自行恢复等待自行恢复 每天每天2次生大黄泡茶，次生大黄泡茶，芒硝外敷芒硝外敷 术后镇痛术后镇痛 镇痛泵镇痛泵 镇痛泵镇痛泵+口服镇痛口服镇痛 术后营养支持术后营养支持 补液，肛门排气补液，肛门排气后进食流质后进食流质 术后术后6h口服矿泉水口服矿泉水500ml，术后第一天起，术后第一天起每天口服每天口服500ml肠内营肠内营养和养和500-1000ml流体流体 术后早期活动术后早期活动 迟迟 术后术后1天下床活动天下床活动2h，以后每天以后每天6h 出院标准出院标准 严严 严严 随访随访 密切密切 密切密切 国内研究现状：南京军区总院（国内研究现状：南京军区总院（2006.05-2006.10）50名结直肠癌患者（试验组名结直肠癌患者（试验组21例例VS对照组对照组29例）例）通气时间通气时间 2.91天天vs4.26天天 p0.01 术后住院天数术后住院天数5.80天天vs9.44天天 p0.01 试验组住院费用显著降低试验组住院费用显著降低 20 587vs22 305 试验组围手术期细胞内液、外液及机体水分丢失值明显低于对照组，试验组围手术期细胞内液、外液及机体水分丢失值明显低于对照组，围手术期蛋白质丢失值、肌肉量丢失值、去脂体质量丢失值、体质围手术期蛋白质丢失值、肌肉量丢失值、去脂体质量丢失值、体质量丢失值较对照组明显减少量丢失值较对照组明显减少 并发症：并发症：7例（例（3例伤口渗液，例伤口渗液，2例术后恶心呕吐，例术后恶心呕吐，2例肺部感染）例肺部感染）vs 7例（例（1例尿路感染，例尿路感染，2例腹泻，例腹泻，1例深静脉血栓，例深静脉血栓，2例肺例肺部感部感 染，染，1例肠梗阻）例肠梗阻）试验组炎性因子术后升高水平较对照组低，术后第试验组炎性因子术后升高水平较对照组低，术后第1天血糖天血糖、胰岛、胰岛素抵抗水平较对照组显著降低素抵抗水平较对照组显著降低 柳欣欣柳欣欣,江志伟，汪志明等江志伟，汪志明等 肠外与肠内营养肠外与肠内营养.2007 Jul；14（4）：）：205-208 ERAS具体措施 1.术前与患者的交流，包括住院期间的整个诊疗术前与患者的交流，包括住院期间的整个诊疗过程、术后恢复过程中患者的角色、摄入食物过程、术后恢复过程中患者的角色、摄入食物和口服营养支持的具体数量和卧床休息的天数。和口服营养支持的具体数量和卧床休息的天数。这样可以消除焦虑、促进患者的恢复。这样可以消除焦虑、促进患者的恢复。2.术前肠道准备：无需常规机械性肠道准备及口术前肠道准备：无需常规机械性肠道准备及口服抗菌药。机械性肠道准备仅在便秘、需术中服抗菌药。机械性肠道准备仅在便秘、需术中肠镜定位的患者应用肠镜定位的患者应用 针对肠道准备的研究针对肠道准备的研究 大样本，大样本，n1454 11篇文章的总结篇文章的总结 肠道准备与否并不能防止吻合口瘘发生肠道准备与否并不能防止吻合口瘘发生 过多的机械肠道准备容易引起吻合口瘘过多的机械肠道准备容易引起吻合口瘘 Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation K.Slim,etc BJS 2004;91:11251130 3.术前饮食：术前饮食：推荐麻醉前推荐麻醉前6 h禁固体食物，麻禁固体食物，麻醉前醉前2 h才禁饮。麻醉前才禁饮。麻醉前6h进食进食12.5%碳水碳水化合物饮品化合物饮品800ml，麻醉前麻醉前2-3h 饮饮400ml。目的：减少患者术前的口渴、饥饿和焦虑状态目的：减少患者术前的口渴、饥饿和焦虑状态 减少术中和术后胰岛素抵抗和高血糖状态减少术中和术后胰岛素抵抗和高血糖状态 使患者术后处于合成代谢状态、改善营养状况使患者术后处于合成代谢状态、改善营养状况 4.麻醉前用药：不推荐麻醉前常规用抗焦虑或麻醉前用药：不推荐麻醉前常规用抗焦虑或者止痛药者止痛药 5.麻醉方案：结直肠手术时采用全麻加硬膜外麻醉方案：结直肠手术时采用全麻加硬膜外麻醉（麻醉（T7、T8）可减少全身麻醉药物的使用，）可减少全身麻醉药物的使用，术后还可作持续硬膜外给药止痛术后还可作持续硬膜外给药止痛 6.术中控制补液，预防体温过低：低血压时谨术中控制补液，预防体温过低：低血压时谨慎使用小量血管收缩药而不是大量输液。手慎使用小量血管收缩药而不是大量输液。手术室温度、气管插管、冲洗液、静脉输液保术室温度、气管插管、冲洗液、静脉输液保温，加用上身保温装置温，加用上身保温装置 针对麻醉的研究针对麻醉的研究 N65 不作肠道准备情况下，采用胸段的连硬外不作肠道准备情况下，采用胸段的连硬外和基于病人主诉的镇痛麻醉方法，肠道功和基于病人主诉的镇痛麻醉方法，肠道功能恢复明显能恢复明显 Massarat Zutshi,et al.AJS,2005;189:268272 术中输液控制术中输液控制 N152 随机分两组，随机分两组，LPG和和RPG 严格控制补液的一组明显术后并发症明显严格控制补液的一组明显术后并发症明显减少减少 肠道功能恢复快肠道功能恢复快 Effect of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery Vadim Nisanevich,etc Anesthesiology 2005;103:2532 7.术前预防性抗生素应用：划皮前使用单剂术前预防性抗生素应用：划皮前使用单剂抗生素（甲硝唑抗生素（甲硝唑cefuroxime），手术时），手术时间超过间超过3小时追加一剂。小时追加一剂。8.手术切口：开腹切口尽量小手术切口：开腹切口尽量小；腹腔镜手术；腹腔镜手术有优势（不同结论）有优势（不同结论）9.预防血栓的抗凝治疗：小剂量（预防血栓的抗凝治疗：小剂量（20mg/天）天）低分子肝素，开始使用的时间为拔除硬膜低分子肝素，开始使用的时间为拔除硬膜外导管前外导管前82h 手术方式的探讨手术方式的探讨 N60 开腹及腹腔镜结直肠癌手术两组，相同术前准开腹及腹腔镜结直肠癌手术两组，相同术前准备备 肠道功能恢复及患者活动的恢复与术前准备相肠道功能恢复及患者活动的恢复与术前准备相关而与手术方式相关性小关而与手术方式相关性小 Functional Recovery After Open Versus Laparoscopic Colonic Resection A Randomized,Blinded Study Linda Basse,etc Ann Surg 2005;241:416423)Schwenk W等等64例结直肠疾病患者实施例结直肠疾病患者实施ER