COPD慢性阻塞性肺病.ppt

霍建民 COPD是什么?Chronic obstructive pulmonary disease,COPD 不同的国家、不同的时间对其定义不同 COPD的组成成分描述不同 这些差异影响到我们对COPD在流行病学上的认识 3 六版教材：COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。Definition of COPD ATS-1995 COPD is a disease state characterised by the presence of airflow obstruction due to chronic bronchitis or emphysema;the airflow obstruction is generally progressive,may be accompanied by airway hyperreactivity,and may be partially reversible .COPD是具有是具有气流阻塞气流阻塞特征的慢性支气管炎或肺气肿特征的慢性支气管炎或肺气肿,气流阻塞呈进行性发展气流阻塞呈进行性发展，可能伴有气道高反应可能伴有气道高反应，部分部分有可逆性有可逆性,。.三环理论-ATS 慢支炎 肺气肿 哮喘 气流阻塞 COPD Adapted from Snider 1995 慢支炎 肺气肿 哮喘 气流阻塞 三环更紧密的联系-GOLD COPD Fiel adapted from Snider 1995 为什么关注为什么关注COPD？发病率高 发病率不断增加 社会经济负担重 COPD的严峻形势与病因的严峻形势与病因 WHO COPD占所有死因的第4位 大约50%的吸烟者会患COPD COPD的患病率与年龄和吸烟密切相关 45岁后的患病率随年龄迅速增长 中国 农村慢性病死亡率的首位 9 病因与发病机制 吸烟 职业性粉尘和化学物质 空气污染 感染：流感、鼻、腺、呼吸道合胞病毒，肺炎链球、流感嗜血杆、卡他莫拉、葡萄球菌。蛋白酶-抗蛋白酶失衡 机体的内在因素 COPD是当前全球第4位死亡原因 2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD 每年COPD可能影响多达6亿人 据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因 我国我国COPD现状现状 2000年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因 死因死因 构成比构成比 1）恶性肿瘤 27.23 2）脑血管病 20.81 3）心脏病 16.49 4）呼吸系统疾病 12.77 5）损伤和中毒 6.69 6）消化系统疾病 3.37 死因死因 构成比构成比 1）呼吸系统疾病）呼吸系统疾病 21.46 2）恶性肿瘤）恶性肿瘤 20 3）脑血管病）脑血管病 18.57 4）损伤和中毒）损伤和中毒 11.77 5）心脏病）心脏病 10.78 6）消化系统疾病）消化系统疾病 4.20 2000年中国农村主要死亡原因年中国农村主要死亡原因 国外国外COPD现状现状 在美国，COPD是第四位第四位的死亡原因(仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病)。1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。1995年因COPD住院的人数估计为50万 医疗费用估计达到147亿美元。COPD 的病理改变的病理改变 GSK COPD病理生理病理生理 气流受限气流受限 粘液纤毛粘液纤毛 功能异常功能异常 气道炎症气道炎症 结构改变结构改变 全身性影响全身性影响 COPD的病理生理的病理生理 气道炎症 分泌物 增加 平滑肌 功能异常 肺泡含气量 增多 肺泡壁 结构破坏 弥散功能弥散功能 下降下降 气流受限(不完全可逆)通气功能下降通气功能下降(阻塞性阻塞性)肺容量 改变 气道反应性 增高 激发试验(+/-)扩张试验(+/-)气体分布 异常 COPD的病理生理及肺功能特点的病理生理及肺功能特点 气流阻塞 FEV1 FEV1/VC PEF MMEF 气道阻力增加 部分可逆性改变 肺内含气量增加 TLC RV FRC FVC 弥散能量下降（肺气肿病人）DLCO DLCO/VA 气道反应性轻度增加 运动耐量减少 气体分布不均 N2L 2.5 血气分析（II型呼衰）COPD的症状的症状 慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难：标志性症状 喘息和胸闷 晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和/或焦虑 生活质量下降，甚至丧失劳动能力 19 COPD的体征 肺气肿征 望：桶状胸 触：语颤减弱 叩：过清音、肺肝界下移、心界缩小 听：呼吸音减弱，呼气延长，干湿罗音 COPD呼吸困难情况调查呼吸困难情况调查 何时有呼吸困难?n=3265 静坐或躺下静坐或躺下 上上楼楼 说话说话 0 20 80 是是(%)少许家务少许家务 40 60 洗澡、穿衣洗澡、穿衣 20 24 33 34 68 Rennard et al.ERJ 2002 我们看到的只是冰山上的一角我们看到的只是冰山上的一角 COPD是“沉默的疾病”是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适 当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上 肺功能检查有助于早期诊断COPD 肺功能肺功能:正常和正常和 COPD 051423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1NormalCOPD3.9005.2002.3504.15080%60%NormalCOPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds肺功能损害与气促的关系肺功能损害与气促的关系 0 0 2525 5050 气 促 FEV1%(占预计值)7575 100100 阈值“沉默的疾病”诊断金标准沉默的疾病”诊断金标准 高血压:测量血压 糖尿病：血、尿糖测定 COPD：肺功能检查肺功能检查 COPD诊断不足诊断不足 日本的流行病学调查 2,700 名患者 从20,000个家庭中随机抽取 年龄 40岁,吸烟史 15年,肺功能检查筛选 校正后发病率为 9.1%=530万患者 而，日本健康和福利部之前的发病率数据仅为0.2%=22万患者 Yoshinosuke Fukuchi COPD诊断不足诊断不足 2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问 受访者肺功能检查的结果 受访者之前是否被诊断为COPD 结果发现：根据肺功能检查结果，美国大约有 2470万万 COPD患者 而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980万万 前者是后者2.5倍 10 COPD 哮喘哮喘 未诊断的气流阻塞未诊断的气流阻塞 15 0 COPD诊断不足诊断不足 Coultas et al.AJRCCM 2001 5 病人%指南与现实指南与现实 Int J Qual in Health Care 1998,10:27 按照指南进行肺功能检查的医生只有 33%Thorax 2000:55:789-94 在欧洲只有25%的COPD病例得到诊断 肺功能对肺功能对COPD评价的临床意义评价的临床意义 肺功能与诊断金标准 肺功能与致残和寿命 肺功能与疾病严重程度 肺功能与急性发作 肺功能与咳痰 肺功能与生活质量 肺功能与治疗 被广泛接受的被广泛接受的FEV1 简单 流行病学中广泛采用 治疗结果评估广泛采用 用于疾病严重程度的划分（症状）与健康状况相关（特别是活动能力）预计死亡率 预计发生癌症的发病 指南指南 轻轻 中中 重重 ATS 1995 50 35-49 35 ERS 1995 70 50-69 50 BTS 1997 60-79 40-59 40 GOLD 2001 80 30-80 30 COPD严重程度的判定标准严重程度的判定标准 FEV1预计值 COPD严重程度分级（GOLD）分级 特征 0:危险期 正常肺功能 慢性咳嗽、咳痰 I:轻度 COPD FEV1/FVC70%FEV1 80%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰 II:中度 COPD FEV1/FVC70%预计值 30%FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、气促 III:重度 COPD FEV1/FVC70%预计值 FEV130%预计值或2.92/年 频繁 2.92/年 不频繁 随访4年 Thorax 2002;57:847-852 研究结果研究结果 频繁急性发作的频繁急性发作的COPD患者较非频繁急性发作的患者较非频繁急性发作的患者患者,肺功能的下降更快肺功能的下降更快,两者有统计学显著性差两者有统计学显著性差异异 频繁急性发作的频繁急性发作的COPD患者较非频繁急性发作的患者较非频繁急性发作的患者患者,更经常住院治疗更经常住院治疗(p=0.0001),并且住院时间并且住院时间更长更长(p=0.0032)COPD患者的肺功能恶化 FEV1 加速进展 急性发作 FEV1 急性发作 加速进展 39 COPD的鉴别诊断 支气管哮喘 支气管扩张 肺结核 肺癌 其他原因所致呼吸气腔扩大 40 COPD的并发症 慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺心病 COPD的治疗的治疗 42 稳定期治疗 戒烟 支气管扩张剂：2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱、LABA 祛痰药 长期家庭氧疗（LTOT）：指征：PaO255mmHgPaO25560mmHg，并有肺动脉高压、心衰水肿或红细胞增多。吸氧时间15h/d 目的：达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%目前的认识目前的认识 FEV1 仍是比较好的指标 但除FEV1外，COPD的治疗管理中尚有其他指标，且它们也是非常重要的 这些观察指标能反映疾病治疗的过程 肺功能、急性加重、健康状态等及其相互的联系是治疗患者有效的中心环节 重点是生活质量的提高和预防急性发作 健康状态与健康状态与FEV1 r=-0.23 p 2 2-2 2-6 8 6 0-4 4 SGRQ score change over 1 year Number of exacerbations/year Jones et al.AJRCCM 2001 Worse Better 30 SGRQ score Baseline(at presentation with acute exacerbation)26 weeks 35 40 45 50 55 12 weeks 4 weeks Spencer,Jones.AJRCCM 2001 COPD急性加重后恢复急性加重后恢复 COPD的健康状态与死亡率的健康状态与死亡率 Domingo-Salvany et al.ERJ 2001 存活 死亡 Age 63 70 BMI 27 25 FEV1 49 36 SGRQ 40 50 303 例患者，追踪随访6年 步行距离与健康状态步行距离与健康状态 100 0 80 60 20 40 0 200 400 600 800 1000 Incremental shuttle walk distance(m)SGRQ total n=25 r=-0.55 p=0.002 Dowson et al.AJRCCM 2001 高分辨高分辨CT密度分析密度分析(DMA)Stockley.Data on file 2002 HRCT 与步行距离与步行距离 80 0 40 20 0 200 400 600 800 Distance(m)DMA 60 1000 Dowson et al.AJRCCM 2001 n=25 r=-0.63 p 0.001-0.8-0.7-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.1-0.1-0.2 More 2 14 16 0 2年中FEV1的改变 Patients 4 6 8 10 12 Change in FEV1(L)0 Dowson et al.AJRCCM 2001 长效长效B2受体激动剂受体激动剂(LABAs)对对COPD的作用的作用 Salmeterol 减轻减轻 CO