下尿路动力学检查.ppt

下尿路动力学检查下尿路动力学检查 B超影像尿动力仪 SONESTA52006202检查床 DUET LOGIC B超 影像尿动力检查仪 专用检查床 小儿尿动力学检查的特殊问题小儿尿动力学检查的特殊问题 文建国文建国 郑州大学第一附属医院尿流动力学中心郑州大学第一附属医院尿流动力学中心 JG Wen 小儿尿动力学检查的必要性小儿尿动力学检查的必要性 小儿排尿功能障碍多见。为了确定逼尿肌和尿道括约肌的功能及其协调关系，尿动力学检查是必不可少的检查手段。尿流动力学检查能将排尿异常的症状用图和数字表现出来并为排尿障碍提供病理生理的解释，为临床制定正确治疗方案和客观评估治疗疾病转归提供客观依据。小儿尿动力学检查的必要性小儿尿动力学检查的必要性 1998年国际儿童排尿节制学会（ICCS）制定了第一个儿童下尿路功能障碍的定义和标准。小儿尿动力学检查有了重要的依据和参考。与成人相比，小儿尿动力学检查要困难的多。但了解小儿尿动力学检查的特殊性和采取相应措施后，小儿尿动力学检查并不像想象的那么困难，一般都能得到满意的检查结果。下面就小儿尿动力学检查的几个特殊问题提出来和大家共同讨论学习。小儿排尿功能障碍的特殊性 主要类型有神经性、非神经性排尿功能障碍和遗尿。临床常表现为尿频、尿急、排尿不全（fractional voiding）、懒惰性膀胱综合征（lazy bladder syndrome）,泌尿系感染和尿失禁等。多数排尿功能障碍的病因和发病机制不清。小儿排尿生理特殊性 排尿中枢控尿和排尿是在神经控制下的生理过程，储尿及排尿活动的完成需要建立在支配排尿器官的自主神经与躯干神经的共济协调。支配膀胱、后尿道的自主神经包括交感神经和副交感神经，支配尿道外括约肌、尿道旁横纹肌的躯干神经为阴部神经。储尿与排尿 小儿排尿方式的特殊性小儿排尿方式的特殊性 对婴儿靠简单脊髓反射排空膀胱的概念的质疑。睡眠新生儿脑电图记录显示膀胱的充盈可引起明显的大脑皮质放电增加,提示大脑参与排尿过程。提出新生儿出生就存在不稳定性膀胱的观念应该重新研究。正常新生儿可存在断奏或间断排尿。以后随年龄增加，这种排尿方式逐渐消失。正常小儿排尿过程正常小儿排尿过程 正常儿童的排尿过程是一个逐渐发育的过程，由新生儿不自主到成人自主有效排尿排尿控制的发育过程。婴儿控制排尿的神经通路尚为完全发育成熟。第一次有意识的自主排尿通常发生在1至2岁时。四岁儿童多能象成人一样控制排尿和保持白天和夜间均无尿失禁。膀胱控制的发育延迟可引起原发性遗尿、逼尿肌不稳定、功能性排尿异常和尿路感染。30 cmH2O/Div Pdet 30 cmH2O/Div Pves 30 cmH2O/Div Pabd 100 uV/Div EMG 10 s 730 s 740 s Ve Ve Ve Ve-81 Sn Start voiding End voiding Detrusor pressure Abdominal pressure Bladder pressure Pelvic floor activity Pre-voiding contraction Video cystometry in a 2.5-month-old boy with no cry during voiding shows synergia voiding(B and C)with two pre-voiding contraction;bladder neck neck opened during pre-voiding detrusor contraction(A)and distal urethra closed before closure of the bladder neck at the end of voiding(D)A B C D 下尿路动力学检查下尿路动力学检查 小儿尿动力学检查的特殊性膀胱压力容积测定 不同年龄采用不同的体位，新生儿多为仰卧位，较大儿童多为坐位。充盈膀胱的方式：小儿膀胱测压一般用慢速膀胱测压，充盈速度分别为10ml/min。婴幼儿根据体重进行计算，如新生儿膀胱充盈速度为 0.25 ml/kg wt。膀胱顺应性可随膀胱充盈速度的变化而发生显著变化。婴幼儿容易发生焦虑和痛苦引起的腹部紧张能刺激而产生膀胱收缩的假象。逼尿肌压力若为负压应认为是直肠收缩活动引起的假象。膀胱感觉：正常排尿愿望在小婴儿可能表现不安静，如脚趾“伸屈活动”。在较大儿童第一次膀胱测压时排尿可能发生在较小膀胱容量时，因害怕不舒服，这就是为何儿童尿流动力学应至少进行两次膀胱测压。体位 不同年龄采用不同的体位 新生儿多为仰卧位 较大儿童多为坐位 尿流率测定 尿流率测定是无损伤性的尿流动力学检查方法，对鉴别下尿路梗阻性疾病、了解逼尿肌、括约肌的总体水平有很大价值。尿流曲线作为尿流率测定的重要组成部分 自由尿流率 年长儿告知正确的配合姿势 年幼儿宜在家长辅助下完成 小儿尿动力学检查的特殊性小儿尿动力学检查的特殊性尿流率测定尿流率测定 该检查非常受小儿欢迎，但在婴幼儿尿量少或不能自主排尿限制了其应用。在儿童的尿动力学检查中，有研究显示staccato 尿流曲线在下尿路正常的婴幼儿中的发生率为2070，随着年龄增长逐渐下降。总结了813岁儿童169名（男81名，女88名），staccato尿流曲线的总体发生率为31.9%，其中男性29.6%，女性34.1%，无性别差异。staccato尿流曲线的发生率跟尿量相关性显著，随着尿量增加发生率明显升高。这可能与尿量较多时儿童不能长时间维持尿道外括约肌稳定和逼尿肌括约肌的协同有关；也提示儿童下尿路神经肌肉排尿调控尚未发育完善。staccato 尿流曲线 staccato尿流曲线对DSD有提示作用 仅凭staccato尿流曲线尚不能做出DSD的诊断，需进一步进行膀胱测压和同步肌点图检测来明确诊断 staccato尿流曲线可用做初步筛查。小儿尿动力学检查的特殊性小儿尿动力学检查的特殊性尿流率测定尿流率测定 因正常儿童DI的发生率约10%左右，如果仅用DI显然不能解释正常儿童staccato尿流曲线的发生率。如男孩排尿时用手挤压阴茎、尿线在集尿器中来回摆动，排尿时咳嗽，腹压排尿等都会造成检测结果不准确，尿流曲线出现假象。研究显示膀胱测压儿童出现staccato尿流时，膀胱逼尿肌压力出现不同程度的上下波动。在尿流突然下降的同时伴有逼尿肌压力的急剧升高，而随着逼尿肌压力急剧下降尿流恢复，提示staccato尿流曲线与逼尿肌括约肌协同失调（DSD）有关。因staccato尿流曲线在正常儿童中比较常见，且残余尿均小于5ml，提示正常排尿的儿童出现该尿流曲线时其膀胱尿道功能可能完全正常。小儿尿动力学检查的特殊性小儿尿动力学检查的特殊性肌电图肌电图 小儿多采用表面电极记录EMG。BOSTON 儿童医院就常规采用针形电极。我们尿动力学中心采用表面电极和肛门塞电极。EMG记录过程中应确保没有任何其它机器的电干扰，如x线机，手机等。肌电图（Electromyography,EMG）表面电极（常用）肛门塞电极 电极片 地线 小儿尿动力学检查的特殊性小儿尿动力学检查的特殊性膀胱冰水试验膀胱冰水试验 膀胱冰水试验通过膀胱的冷受体评估膀胱的特殊反射。反射通过骶神经通路，不同于排尿反射。正常4岁以下的儿童膀胱冰水试验是阳性，大于6岁儿童为阴性。小婴儿膀胱冰水试验阴性提示下运动神经元损伤。年长儿童和成人阳性提示皮质和脊髓下传通道受损。小儿影像尿流动力学检查的特殊性小儿影像尿流动力学检查的特殊性 影像尿流动力学检查（复合尿流动力学检查）影像尿流动力学检查指X线、超声和同位素等影像技术和尿动力学技术联合用于膀胱尿道功能评估。在小儿可以和成人一样满意进行影像尿流动力学检查（Video-cystometry-uroflowmetry）包括同步测定膀胱压力、尿道压力、括约肌肌电图、尿流率及膀胱尿道造影录像等。B超影像尿动力学检查 会阴部操作就比较困难，很难得到满意的膀胱颈口的图像。较大儿童仍然可以进行会阴部检查，取得满意效果。经直肠检查可以获得满意图象。Video-cystometry 10 sec 图10.肾积水患儿（年龄：4.5月）电视录像膀胱压力容积测定了解有无膀胱功能紊乱和膀胱输尿管返流。测压过程中患儿哭闹，开始排尿后哭闹停止，排尿过程中间断出现轻度DSD（黑箭头）。A和B显示排尿开始后尿道开放，C显示排尿结束尿道关闭，残余尿5ml。未见膀胱输尿管返流。尿流动力学检查结果显示膀胱功能基本正常。开始 排尿 100 0 100 0 100 0 Pdet cmH2O Pves cmH2O Pabd cmH2O v EMG 排尿结束 A B C 开始开始 排尿排尿 排尿结束排尿结束 逼尿肌压力 膀胱内压力 腹压 外括约肌肌电图 B超影像尿动力仪 SONESTA52006202检查床 DUET LOGIC B超 影像尿动力检查仪 专用检查床 B超凸阵探头 耻骨上，会阴应用 直肠内应用 肾脏B超检查 B超影像尿动力学检查 B超影像尿动力学检查 B超影像尿动力学检查 B超影像尿动力学检查可以更全面地了解膀胱尿道功能 Vinfusml0200400600800PdetcmH2O050PvescmH2O050PabdcmH2O050EMGuV0100Vuraml0200Quraml/s010Voiding Cystometry#1130 s00:0004:2008:4013:0017:2021:4026:00STccFDNDccCCcc压力流率提示瘫痪性膀胱 排尿期膀胱颈口不全开放 B超影像尿动力学检查 Vinfusml0200PdetcmH2O050100PvescmH2O050100PabdcmH2O050100Vuraml0200400Quraml/s01020Voiding Cystometry#140 s00:3801:5803:1804:3805:5807:1808:38FDcPNDSDCCVuraml0100200Quraml/s0510152025Uro-Uroflowmetry#12 s00:0600:1000:1400:18VBMFVE男，7Y，尿频、尿急，白天尿裤，夜间遗尿7年，偶有大便失禁。腰骶部X线：腰5椎板不连续。神经原性逼尿肌过度活动，逼尿肌括约肌协同失调 会阴及经直肠B超 B超影像尿动力学检查 显示排尿期尿道开放，膀胱排空过程 小儿尿动力学检查前特殊准备 思想准备，无论小儿大小，均应告诉家长尿动力学检查的过程和意义，较大儿童需要告诉尿动力学检查的意义，争取取得配合和支持。肠道准备，为了准确检测腹压，检查前有必要让患者排空直肠内的大便，必要时用开塞露协助排便。多饮水保持膀胱充盈，便于进行尿流率测定。对不配合的婴幼儿可以适当应用镇静剂，如安定，等，但是不能应用麻醉剂。书写报告时给予注明。经耻骨上路径测压，应于24小时前放置测压管。预约病人 耐心向患儿家属讲述检查预期的目的、操作方法，消除家属紧张心理，同时向家属讲解检查中及检查后可能出现的问题。征得家属同意并在检查同意书上签字。检查前未充分准备检查前未充分准备 检查前应排大便，保证直肠空虚。否则在测量过程中会出现直肠蠕动波检查前应排大便，保证直肠空虚。否则在测量过程中会出现直肠蠕动波干扰检查。存在便秘或大便失禁患者应在检查前干扰检查。存在便秘或大便失禁患者应在检查前2小时行清洁灌肠或经肛小时行清洁灌肠或经肛门应用开塞露，禁止口服泻药。门应用开塞露，禁止口服泻药。肠道准备 检查前排空大便，保证直肠空虚。否则在测量过程中会出现直肠蠕动波干扰检查。存在便秘者在检查前2小时经肛门应用开塞露,神经源性膀胱大便失禁者应行清洁灌肠，禁止口服泻药 Vinfus ml 0 200 400 Pdet cmH2O 0 50 Pves cmH2O 0 50 Pabd cmH2O 0 50 EMG uV 0 10000 Vura ml 0 200 Qura ml/s 0 10 Voiding Cystome