下肢骨与关节损伤2011.ppt

下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 中医院 史兴平 2011-04-16 下肢骨下肢骨 股骨：股骨颈、股骨干股骨：股骨颈、股骨干 髌骨髌骨 胫、腓骨胫、腓骨 足骨：距骨，跟骨，足骨：距骨，跟骨，足舟骨，骰骨，内、足舟骨，骰骨，内、中、外侧楔骨，跖骨，中、外侧楔骨，跖骨，趾骨趾骨 髋关节脱位髋关节脱位 一、分类一、分类 前脱位前脱位 后脱位后脱位 中心性脱位中心性脱位 髋关节后脱位髋关节后脱位 一、脱位机制与分类一、脱位机制与分类 1机制机制 坐位，髋屈曲、内收，坐位，髋屈曲、内收，屈膝，股骨内旋，暴力从膝屈膝，股骨内旋，暴力从膝 部传至髋部部传至髋部 2 分类（有无合并骨折）分类（有无合并骨折）单纯性后脱位单纯性后脱位 无骨块或只有无骨块或只有 小片骨折小片骨折 髋臼后缘有单块大骨折片髋臼后缘有单块大骨折片 髋臼后缘有粉碎性骨折髋臼后缘有粉碎性骨折 髋臼后缘及后壁亦有骨折髋臼后缘及后壁亦有骨折 合并股骨头骨折合并股骨头骨折 3 临床表现与诊断临床表现与诊断 外伤史外伤史 疼痛，畸形，活动受限疼痛，畸形，活动受限 查体查体：短缩、屈曲、内：短缩、屈曲、内 收、内旋收、内旋、大粗隆上移、大粗隆上移 X线片线片 4 治疗治疗 1第一种脱位：第一种脱位：1）手法复位，越早越好，）手法复位，越早越好，48小时后复位困难小时后复位困难 2）固定）固定：皮牵引：皮牵引23周周 3）功能锻炼）功能锻炼：卧床：卧床4周，周，3个月后完全负重个月后完全负重 2第二种第二种五种脱位五种脱位 目前多主张手术复位、目前多主张手术复位、内固定内固定 髋关节中心性脱位髋关节中心性脱位 一、机制一、机制 直接暴力，打击在股骨粗隆区，伴有髋臼骨折直接暴力，打击在股骨粗隆区，伴有髋臼骨折 二、髋关节脱位的分类二、髋关节脱位的分类 1型型 单单纯髋臼内侧壁骨折纯髋臼内侧壁骨折 2型型 后壁有骨折后壁有骨折 3型型 髋臼顶部有骨折髋臼顶部有骨折 4型型 爆破性骨折爆破性骨折 三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断 病史病史 局部症状局部症状 合并腹膜后血肿、脏器损伤合并腹膜后血肿、脏器损伤 可发生休克可发生休克 X线，线，CT 四、治疗四、治疗 1 型 依移位情况做皮牵引或骨牵引46周，3个月后负重。复位不良、股骨头不能复位、同侧股骨合并骨折需切开复位，内固定。24型 手术治疗 一、解一、解 剖剖 特特 点点 颈干角：颈干角：股骨颈长轴线与股骨干纵轴股骨颈长轴线与股骨干纵轴 线构成的角度，约为线构成的角度，约为110140，平，平 均均127。颈干角大于正常为髋外翻，。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。小于正常为髋内翻。前倾角：前倾角：股骨颈的长轴与股骨的纵轴股骨颈的长轴与股骨的纵轴 形成的角度，正常为形成的角度，正常为1215。股骨颈骨折股骨颈骨折 股骨头的血液供给有三个来源：股骨头的血液供给有三个来源：1、股骨头圆韧带内的小凹动脉：供应股股骨头圆韧带内的小凹动脉：供应股 骨头凹部的血运骨头凹部的血运 2、股骨干滋养动脉升股骨干滋养动脉升 支：对股骨颈血液支：对股骨颈血液 供给很少，仅及股供给很少，仅及股 骨颈基部骨颈基部 3、旋股内、外侧动脉旋股内、外侧动脉 的分支的分支：是主要血液：是主要血液 供给来源供给来源，旋股内侧，旋股内侧 动脉损伤是导致股骨动脉损伤是导致股骨 头缺血性坏死的主要头缺血性坏死的主要 因素因素 二、病因与分类二、病因与分类 1病因病因:多发生于中、老年人，间接暴力致伤多发生于中、老年人，间接暴力致伤 2 分类分类 a、按骨折线的部位分类、按骨折线的部位分类 股骨头下骨折股骨头下骨折 经股骨颈骨折经股骨颈骨折 股骨颈基底骨折股骨颈基底骨折 b按按X线表现分类线表现分类 Pauwells角：角：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角 内收骨折：内收骨折：Pauwells角角 50o，不稳定骨折，不稳定骨折 外展骨折：外展骨折：Pauwells角角30o，稳定骨折，稳定骨折 c、按骨折移位程度分类、按骨折移位程度分类 型：不完全骨折型：不完全骨折 型：完全骨折无移位型：完全骨折无移位 型：部分移位的完全骨折型：部分移位的完全骨折 型：完全移位的完全骨折型：完全移位的完全骨折 1、病史：、病史：均有外伤史均有外伤史 老年人：轻微外伤史老年人：轻微外伤史 青壮年人：较大的暴力青壮年人：较大的暴力 2、临床表现：、临床表现：典型表现（典型表现（90%以上）：以上）：患肢外旋（患肢外旋（4560）短缩短缩 不典型表现：不典型表现：为嵌插型，病人多能行走为嵌插型，病人多能行走 3、X线检查线检查 骨盆正位片骨盆正位片 患髋正、侧位片患髋正、侧位片 三、诊断三、诊断 四、治疗四、治疗 1、非手术治疗：、非手术治疗：无移位的骨折、稳定性骨折、全身情况差，无移位的骨折、稳定性骨折、全身情况差，穿防旋鞋或皮牵引，卧床穿防旋鞋或皮牵引，卧床3个月，并发症多个月，并发症多 2、手术治疗：、手术治疗：指征指征 内收型或有移位的骨折内收型或有移位的骨折 65岁以上老年人的头下型骨折岁以上老年人的头下型骨折 青少年的股骨颈骨折青少年的股骨颈骨折 陈旧骨折不愈合陈旧骨折不愈合 畸形愈合畸形愈合 股骨头坏死股骨头坏死 手术方法手术方法 闭合复位内固定闭合复位内固定 切开复位内固定切开复位内固定 人工关节置换人工关节置换 一、解一、解 剖剖 特特 点点 1 骨折位于股骨大、小粗隆骨折位于股骨大、小粗隆之间，属于关节囊外骨折之间，属于关节囊外骨折 2 股骨粗隆部位的血液供应股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死合或股骨头缺血性坏死 3 股骨矩：股骨颈、干连接股骨矩：股骨颈、干连接的内后方，致密的纵行骨的内后方，致密的纵行骨板板 4 患者年龄比股骨颈骨折大患者年龄比股骨颈骨折大 股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折 二、病因及分类二、病因及分类 1、病因：、病因：骨折多为间接外力引起骨折多为间接外力引起 2、分类：、分类：A 依股骨矩是否破坏，可分为依股骨矩是否破坏，可分为 稳定性骨折稳定性骨折 不稳定性骨折不稳定性骨折 B Evans分类分类 单纯转子间骨折，骨折线由单纯转子间骨折，骨折线由 外上斜向下内，无移位外上斜向下内，无移位 在在型的基础上发生移位，合型的基础上发生移位，合 并小转子骨折，股骨矩完整并小转子骨折，股骨矩完整 合并小转子骨折，骨折合并小转子骨折，骨折 累计股骨矩，有移位累计股骨矩，有移位 伴有大、小转子粉碎骨折伴有大、小转子粉碎骨折 反转子间骨折，骨折线由内反转子间骨折，骨折线由内 上斜向下外，可合并小转子骨折，上斜向下外，可合并小转子骨折，股骨股骨 矩破坏矩破坏 三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断 1 病史病史 2 局部症状局部症状 患肢缩短，处于患肢缩短，处于90外旋位外旋位 有纵向叩击痛有纵向叩击痛 3 X线检查线检查 四、治疗四、治疗 1非手术治疗非手术治疗 稳定性骨折，骨牵引稳定性骨折，骨牵引 46周，并发症多周，并发症多 2手术治疗手术治疗 不稳定骨折或手法复位失败不稳定骨折或手法复位失败 DHS，髁钢板，髁钢板 五、股骨粗隆间骨折的治疗五、股骨粗隆间骨折的治疗 病人年龄较高，不能耐受长期卧床，近病人年龄较高，不能耐受长期卧床，近年来多主张用内固定疗法年来多主张用内固定疗法 内固定：早期离床活动，减少合并症，内固定：早期离床活动，减少合并症，预防预防髋内翻髋内翻 加压滑动鹅头钉加压滑动鹅头钉（DHS）、）、钉钉 股骨干骨折股骨干骨折 一、解剖特点一、解剖特点 1、股骨干骨折系指粗隆下至、股骨干骨折系指粗隆下至 股骨髁上的股骨骨折股骨髁上的股骨骨折 2、股骨干是人体最粗、最长、股骨干是人体最粗、最长 承重最大的管状骨承重最大的管状骨 3、骨折后失血较多、骨折后失血较多 4、骨折后易导致伸膝装置、骨折后易导致伸膝装置 粘连粘连膝关节活动受限膝关节活动受限 二、病因二、病因 直接暴力：重物直接直接暴力：重物直接 打击，车轮碾压，火打击，车轮碾压，火 器伤等。器伤等。间接暴力：高处坠落间接暴力：高处坠落 伤，机器扭转伤伤，机器扭转伤 青枝骨折：见于儿童青枝骨折：见于儿童 三、分类三、分类 上1/3骨折 中1/3骨折 下1/3骨折 四、临床表现与诊断四、临床表现与诊断 外伤史外伤史 患肢肿胀，皮下淤斑，髋及膝关节不能患肢肿胀，皮下淤斑，髋及膝关节不能活动活动 局部出现成角，短缩，旋转等畸形局部出现成角，短缩，旋转等畸形 局部压痛，反常活动，骨擦音或骨擦感局部压痛，反常活动，骨擦音或骨擦感 神经、血管损伤表现神经、血管损伤表现 X线正侧位片线正侧位片 五、治疗五、治疗 1 非手术疗法非手术疗法 成人成人:Braun架或架或Thomas 架牵引架牵引 810周周 儿童：儿童：1悬吊牵引法：用于悬吊牵引法：用于 3岁以内儿童岁以内儿童 2 滑动皮肤牵引法滑动皮肤牵引法 （Russell牵引法）：牵引法）：适用于适用于3岁至岁至12岁儿童岁儿童 2 手术疗法手术疗法 指征指征 非手术疗法失败非手术疗法失败 同一肢体或其他部同一肢体或其他部 位有多处骨折位有多处骨折 合并神经血管损伤合并神经血管损伤 老年人的骨折，不老年人的骨折，不 宜长期卧床者宜长期卧床者 陈旧骨折不愈合或有陈旧骨折不愈合或有 功能障碍的畸形愈合功能障碍的畸形愈合 无污染或污染很轻的无污染或污染很轻的 开放性骨折开放性骨折 手术治疗方法手术治疗方法 切开复位加切开复位加 压钢板内固定压钢板内固定 或带锁髓内钉或带锁髓内钉 固定固定 髌骨骨折髌骨骨折 一、解剖一、解剖 是人体内最大籽骨 二、病因与分类二、病因与分类 直接暴力：髌骨直接撞击地面等，常为粉碎性骨折。间接暴力：股四头肌猛烈收缩所致，常为横形骨折。三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断 多发生在青壮年多发生在青壮年 膝关节肿胀，淤斑，膝关节肿胀，淤斑，不能活动，不能活动，压痛，可及凹陷压痛，可及凹陷 浮髌试验阳性浮髌试验阳性 X线正侧位片线正侧位片 四、治疗四、治疗 非手术治疗非手术治疗:石膏外固定石膏外固定46周周 手术治疗手术治疗：张力带钢丝，髌骨爪，张力带钢丝，髌骨爪，钢丝钢丝 膝关节韧带损伤膝关节韧带损伤 一、解一、解剖概要剖概要 内侧副韧带 外侧副韧带 前交叉韧带 后交叉韧带 二、损伤机制及病理变化二、损伤机制及病理变化 内侧副韧带损伤：内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致，多见于运动性创伤，如足球，滑为膝外翻暴力所致，多见于运动性创伤，如足球，滑雪，摔跤等雪，摔跤等 外侧副韧带损伤：外侧副韧带损伤：主要为膝内翻暴力所致主要为膝内翻暴力所致 前交叉韧带损伤：前交叉韧带损伤：膝关节伸直位下内翻损伤和屈曲位下外翻损伤，多见膝关节伸直位下内翻损伤和屈曲位下外翻损伤，多见于竞技运动，往往合并有内外侧副韧带与半月板损伤于竞技运动，往往合并有内外侧副韧带与半月板损伤 后交叉韧带损伤：后交叉韧带损伤：来自前方的使胫骨后移的暴力所致，常与前交叉同时来自前方的使胫骨后移的暴力所致，常与前交叉同时损伤损伤 三、分类三、分类 扭伤（部分纤维断裂）部分韧带断裂 完全断裂和联合性损伤 四、临床表现四、临床表现 青少年多见，男多于女，运动员多见。多能听到韧带断裂的响声 压痛，肿胀，积液等 副韧带损伤有明显的压痛点 特殊检查特殊检查 侧方应力试验 抽屉试验 轴移试验 五、影像学检查五、影像学检查 与关节镜检查与关节镜检查 六、治六、治疗疗 内侧副韧带损伤：内侧副韧带损伤：部分断裂保守治疗，完全损伤及早修补，固定部分断裂保守治疗，完全损伤及早修补，固定 外侧副韧带损伤：外侧副韧带损伤：立即手术修补，固定立即手术修补，固定 前交叉韧带损伤：前交叉韧带损伤：手术缝合或关节镜下修补术、重建术，固定手术缝合或关节镜下修补术、重建术，固定 后交叉韧带损伤：后交叉韧带损伤：关节镜下早期修复，固定关节镜下早期修复，固定 膝关节半月板损伤 一、解剖特点：一、解剖特点：1、半月板是填充在膝、半月板是填