公立医院院长绩效考核自查.docx

关于自治区第四人民医院院长绩效考核 自查情况的报告 自治区卫生计生委公立医院管理委员会办公室： 根据《2017年公立医院院长绩效考核实施方案》（宁医管办发〔2017〕12号）和《关于印发2017年宁夏回族自治区公立医院院长绩效考核指标体系补充内容的通知》（宁医管办发〔2017〕11号）要求。我院高度重视，12月22日召开各行政科室参加的专题会议，对绩效考核工作进行安排部署。按照相关标准，严格进行了自查工作，现将自查结果报告如下： 一、党建与行风工作。一是思想和制度建设。医院设置党委领导下的行政负责制，医院共有6个党支部，其中离退休支部1个。组织机构健全，定期组织召开院党委会研究人事、党建、反腐倡廉等重大问题和工作措施的落实。每月召开中心组学习会议，学习党的路线、方针、政策，特别是十九大后，认真学习习近平新时代中国特色社会主义伟大思想。二是领导班子和干部队伍建设。医院坚持党管一切的工作方针，建立合理的干部选拔任用和考核机制。每三年对中层干部进行一次重新竞聘上岗。科室设置合理。医院行政领导及时参加国家卫计委组织的公立医院院长职业化培训，培训率100%。三是组织建设和文化建设。医院设有工会、妇委会、团委等群团组织，定期开展春秋季野外活动、职工运动会、“三八”妇女节，雷锋志愿日以及岗位技能竞赛等活动。组织机构健全。我院在2017年度获得“自治区文明单位”、每年认真组织开展平安医院创建工作。四是党风廉政和作风建设。医院党委将党风廉政建设和反腐败工作作为重中之重，定期召开专题会议研究部署医院党风廉政建设和行业作风会议，切实履行好主体责任。层层签订党建、党风廉政、行业作风责任书，做到党委书记亲自抓、班子成员分头管、各个科室各司其职各负其责，人人头上有责任的格局。已问题为导向，持续改进工作作风。对民主生活会、职代会征集的意见建议，医院召开专题会议，建立台账，逐条进行积极的整改，新增制度7项修改2项。持续改进行业作风。为全体职工建立廉政档案。开展了廉政教育月一系列活动。每季度开展一次满意度调查，每年一次第三方满意度调查，党委书记主持患者工休座谈会，对反映的问题及时整改并落实到人。 二、业务指标完成情况。2017年，我院门（急）诊量约为53483人次，住院病人4040人次，同比增长18.16%和6.40%；床位使用率83.77%，同期增加7.46%。床位周转次数为15.93，同比增长9.91%；平均住院日为19.362天，2016年为21.05天。 2017年度，甲级病案率 92%，住院病人治愈好转率99%，危重病人抢救成功率 92.8 %，处方合格率98.6 %，入出院诊断符合率92%，成份输血率 100 %，交叉配血合格率达100 %，手术前后诊断符合率90%，法定传染病报告率100%。无医疗事故，无重大医疗差错。 三、医改政策落实情况。（一）分级诊疗情况。医院高度重视分级诊疗工作，严格落实了自治区推行的分级诊疗任务、药品零差率销售、高值医用耗材、药品挂网采购、医疗控费等重点工作任务，取得了良好的效果。住院患者严格执行转诊转院手续；高值医用耗材药品挂网采购率达80%以上；严控医疗费用不合理增长。今年，门诊患者均次费用为152.12元、住院患者平均费用为10189.85元、药占比为34.77%，分别比2016年下降了11.79%、4.40%和6.53%。全院耗占比12.38%，低于国家规定标准。（二）完成政府安排的指令性工作。按照卫计委要求，我院积极落实对口支援工作，重点帮扶同心县兴隆卫生院和王团镇卫生院，我院共派出4名专业技术人员定点帮扶同心乡镇卫生院，同时，继续派驻4名医院医务人员下社区开展帮扶工作，通过帮扶带教极大地提高了基层医疗水平。（三）建立现代医院管理制度。人事管理、财务管理、人才培养、后勤管理等现代医院管理制度不断完善。制定了《自治区第四人民医院医院人才发展规划》、《自治区第四人民医院“十三五”发展规划》、《自治区第四人民医院医院文化建设五年规划》等制度。（四）医院信息化建设更加完善，保障更加高效。2016年医院新建立了医院信息化系统，居民可实现网上预约挂号等多种方式就医。医保完全按照医保协议和医保政策执行。 四、创新工作。一是2017年我院加入由北京结核病诊疗技术创新联盟，提高医院诊疗工作水平。二是完成《关于完善扩大结核病医疗救助“一站式”结算工作方案》，并协调卫计委、人社厅予以下发。要求全区在全部结核病定点医疗机构启动实施结核病医疗救助“一站式”结算工作，并确定了救助内容、救助标准和救助流程，减轻了患者负担。三是提请自治区人民政府办公厅制定下发了《“十三五”宁夏结核病防治规划》（宁政办发[2017]103号），明确提出市、县级财政部门要按照人均不低于1.5元的标准将结核病防治经费纳入预算的政策，确保结核病防治工作持续开展。四是经过多次协调沟通，自治区人社厅、财政厅和民政厅联合出台了《关于调整城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》宁人社发[2017]133号，将普通和耐药肺结核纳入全区基本医疗保险门诊大病保障范围。 五、不断加强医院管理。一是医院高度重视抗菌药物使用工作， 住院患者抗菌药物使用率为49%；抗菌药物使用强度为30.5ddds。基本药物使用比例30%。我院纳入临床路径管理的病种共计12个。二是规章制度不断完善。制定了《自治区第四人民医院医务人员不良积分管理办法》、《自治区第四人民医院抗菌药物分级使用规定及重点监控药品管理制度》等新制度12项、修改完善2项。进一步规范全院病历书写、临床路径、输血病历、危急值报告等工作。三是提高门诊服务质量。为畅通信息渠道，方便患者就诊，门诊开展了电话预约、现场预约、手机掌上医院App预约等多种方式的预约诊疗服务，结核门诊实行专家限号，增设普通门诊，方便了患者，提高了服务质量。四是全力做好医院绩效改革工作。在自治区核定的绩效总额内，重新编制绩效考核方案，核心是向重点岗位、临床一线倾斜的原则下，合理进行二次分配。 六、筑牢安全生产防线。安全无小事。年初医院与科室签订《安全目标责任书》，制定《危险化学品整治方案》、《消防四个能力建设方案》和《十九大期间保卫工作方案》，印发消防知识手册1000份，发放给每位职工，年内组织消防演练3次。12月份，召开自治区第四人民医院今冬明春安全生产工作及消防安全培训大会，为药库增加监控设备，增加氧气站红外报警器，加强了微型消防站建设，增设逃生绳、面具等。和保安公司签订保卫合同，雇佣6名保安人员，加强保安力量。消防系统维保招标，签订消防维保合同。通过加强人防、技防和物防水平的提高，极大的保障我院的安全生产工作。 七、提高业务水平，保障医疗安全。为了进一步提高全院职工的质量意识，今年以来我院不断健全质量体系建设，强化核心制度执行，有力促进了医疗、护理、感染控制等管理水平全面提升。——切实提高医疗质量管理工作。提高医疗质量，保证医疗安全是医院的核心工作。为进一步加强医疗核心制度的落实，印制了医院十八项核心制度手册，全院各临床医生、护士人手一册，并严格执行；针对手术科室医疗纠纷多发，完善和落实了手术审批制度、手术同意签字制度；定期到各科室检查各项规章制度执行情况，并及时与医院综合目标考核工作挂钩，有力地抑制了各种违规行为；下发了《进一步补充完善耐药肺结核诊疗规范的通知》，对耐药肺结核患者诊疗工作流程中出现的新问题及需要强调的问题进行了补充规定，确保耐药肺结核患者诊疗工作顺利、有序进行。严格门诊电子病历书写规范；规范临床路径管理工作。进一步完善临床路径登记本、统计表、变异记录单等，为日后评价临床路径的成效提供准确评估数据，有利于今后持续改进在实施临床路径时遇到的问题。医疗安全意识不断增强。2017年，共组织疑难病例讨论14次，院外会诊12次,全年发生医疗纠纷3起，医疗投诉6起。——继续加强护理质量监督，保障护理安全。一是重点抓好危重病人管理和基础护理的落实，做好“四个特殊”：即特殊人员，特殊时间、特殊病人、特殊操作的护理。二是重视护理人员的培养。继续做好2年内新护士的规范化培训和年轻护士的轮岗工作；重视重点专科护士的培养。今年培养PICC专科护士、康复护理专科护士以及ICU、手术室等专科护士各一名；重视新提拔护理管理人员的培养。在护士长竞聘上岗的基础上，进行全院护士长岗位轮训，进一步提高护士长的综合能力和应急能力。三是继续开展优质护理服务工作，积极调动护士长和护士的积极性，鼓励护士长积极创建本科室护理品牌，突显专科护理特色，为病人提供全面无缝隙的服务。四是积极开展志愿服务活动。经中国南丁格尔志愿护理服务总队批复成立宁夏护理学会分队，我院被授予中国南丁格尔志愿护理服务宁夏护理学会自治区第四人民医院支队。一年来，在社区、幼儿园等公共场所共开展志愿服务活动5次，服务人群达到680余人次。——认真做好医院感染控制工作。依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《传染病防治法》相关法律法规，认真落实感染控制工作。一是加强重点部门、重点环节的风险评估及干预措施的落实，着力加强手卫生管理工作，使全院医务人员的手卫生依存性有了明显的提高。二是利用信息化监测管理系统，实现了医院感染病例的实时监控，为医疗质量与医疗安全提供了强有力的保障。 截止12月底，共监测住院患者4078人，发生医院感染患者33人，医院感染发生率为0.81%。三是强化职业防护管理，重视职业安全防护知识培训，制定相关制度及紧急处置措施与流程，不定期进行考核，极大地提高了医务人员的职业防护意识。四是加强教育培训工作。通过开展院内知识讲座、微信群等多途径多方式进行相关知识的宣传与教育。五是认真做好传染病疫情管理工作，落实首诊负责制，严格执行疫情网络直报制度，重视全院医务人员传染病相关知识培训，提高了职工对各类传染病的认识，增强了日常工作中的应急处置能力。 八、财务管理工作。医院严格开展收支预算管理，根据主管部门要求，每年按时编制财务预算报告，并定期开展医院经济运行分析，保障医院财务安全，严把采购、招标、开支等关口，确保医院节约成本。 九、精神文明建设取得丰硕成果。一是医院经过全体职工持续不断创建努力，今年取得了自治区级文明单位称号。为我们创建全国精神文明单位做好基础。二是成立了自治区第四人民医院晨曦志愿服务队，并制作了统一服饰统一旗帜，目前已开展为建国老党员入户体检等志愿服务，服务时常达37次累计服务618.58小时， 3000余人次。三是开展了丰富多彩的文体活动，举办迎新春联欢会、绿色出行共享单车比赛、职工秋季运动会等，丰富了职工业余生活。 8