2023年南昌铁路局医保中心转诊转院及急诊就医的管理规定.docx

南昌铁路局医保中心转诊转院及急诊就医的管理规定 医保转诊转院（双向转诊）规定 一、转诊转院原那么。患者自愿、保证平安原那么；分级诊治原那么；专科特色原那么；资源共享原那么；连续治疗管理原那么。 二、转诊转院条件： （一）转入条件。二级以下医疗机构难以实施有效救治的病例；受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例；突发公共卫生和重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；因技术、设备条件限制不能处置的病例；疾病诊治超出基层医疗机构核准诊疗登记科目的病例；需要到上一级医疗机构进一步检查、明确诊断的病例；其它原因不能处置的病例。 （二）下转条件。急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的患者；诊断明确，不需特殊治疗的患者，或诊断明确，需要长期治疗的慢性病患者；各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关心；手术愈合后需长期康复的患者；需长期护理和照护的老年患者；自愿要求转回基层医疗机构和挂钩合作单位后续治疗或康复者；一般常见病、多发病患者。 （三）上转条件。我院难以诊治的疑难复杂病例；因受技术、设备条件限制不能处置的病例；自愿要求转市级医院的病例。 三、转诊转院程序和医保待遇 （一）转入程序和待遇。患者持下级医院开具的XX市根本医疗保险定点医疗机构转院转诊证明或XX市根本医疗保险市内非参保地三级医院就医申请表到所在地医保管理机构审批同意后（72小时内），持初始病历检查资料和相关手续到我院医保办登记盖章后到入院处以“转入〞方式办理入网登记手续；患者在24小时内办理转入登记，只补足三级医院起付线标准费用，不再扣取起付费；出院时持XX市根本医疗保险定点医疗机构转院转诊证明或XX市根本医疗保险市内非参保地三级医院就医申请表、出院证到医保办审核和结算。未按规定在72小时内到当地医保管理就够办理转诊转院申报审批手续的（职工医保到当地医保中心审批，居民医保到当地社保所审批或 告知），其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。职工和居民医保病人在市内二级及其以下医疗机构住院由本人自助选择，不受转诊转院限制。 （二）下转程序和待遇。患者病情稳定后需转往下级医院继续康复治疗的患者，在本人或家属签字同意前提下，由主管医生开具双向转诊联系单（下），并做好转回登记，详细填写患者治疗情况和本卷须知，经科主任签字后，交医保办盖章送对外医疗办预约基层医疗机构，然后转回继续康复治疗，主管医生对下转患者3天内 回访病情和给予指导；患者出院时以“转院〞方式办理审核结算和结账手续，患者在24小时内转回基层医疗机构不再扣取起付费。 （三）上转程序和待遇。患者病情需转市内区外三级医院治疗时，由主管医生开具XX市根本医疗保险定点医疗机构转院转诊证明和双向转诊联系单（上），转诊证明经科室主任和分管院长签字，医保办盖章后按“转院〞方式办理审核结算，并到出院处以“转院〞方式办理结账手续。同时，将双向转诊单交对外办预约登记。24小时内入住转入医院不再扣取起付线。未规定办理转诊转院或未在72小时内到区医保管理机构办理XX市根本医疗保险市内非参保地三级医院就医申请表审批手续的（职工医保到区医保中心审批，居民医保到当地社保所审批或 告知），其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。 第3页 共3页