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儿科学重点整理 1、生长发育 u 小儿年龄分期及各期特点 围生期：胎龄满28周（体重≥1000g）至出生后7足天。发病率、死亡率高，尤其生后第一周。围生期死亡率是衡量产科新生儿科质量的重要标准。 时间划分 特点 主要问题 胎儿期 受精卵形成à胎儿娩出前，共40周（实为由末次月经计算） 依赖母体 死胎, 畸形，流产，早产, 宫内发育不良（IUGR）, 感染（TORCH） 新生儿期 Neonatal 出生后脐带结扎起到足28天 独立生存, 调节和适应能力尚不完善 发病率高，死亡率高，esp新生儿早期 产伤，窒息， 感染，黄疸， 早产，先天性畸形 婴儿期 出生后脐带结扎起到满1周岁，包括新生儿期 小儿生长发育最迅速的时期，身长50→75cm，体重3→9kg.。 蛋白质、热量需求高。 消化、免疫系统弱 易发生消化和营养紊乱，如佝偻病，贫血，营养不良，腹泻。 易患各种感染性疾病，应按时预防接种。 幼儿期 toddler 满1周岁后到满3周岁 中枢神经系统发育加快 活动能力增强，活动范围增大 食物性质改变 注意预防意外伤害和中毒，喂养，预防传染病 学龄前期 3周岁后到6～7周岁 智能发育增快，理解力逐渐加强，好奇，好模仿 传染病，意外事故，中毒，自身免疫性疾病 学龄期 从入小学起（6～7岁）到青春期（13～14岁）开始之前 除生殖系统外，各系统器官外形已接近成人，智能发育更加成熟，可接受系统科学文化教育 保证营养、体育锻炼，充足睡眠。龋齿问题，视力，性早熟，心理行为问题 青春期 Adolescence 女孩11、12岁到17、18岁；男孩13、14岁到18～20岁 生殖系统快速发育并渐趋成熟 体格生长再次加速，第二次高峰 心理, 精神, 行为, 内分泌，营养 u 生长是随年龄的增加，身体各器官和系统的长大，主要表现为形态变化，是量变，可通过具体的测量值来表示。发育是细胞、组织、器官功能上的分化与成熟，是质变。生长是发育的物质基础，二者密不可分，共同表示机体连续渐进的动态变化过程。 l 生长发育的特点： 1. 是连续的、有阶段性的过程。有婴儿期、青春期两个生长高峰。 2. 各系统器官发育不平衡； 3. 生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律； 4. 生长发育具有相当大的个体差异。 u 影响生长发育的因素： 1. 遗传 2. 营养：IUGR 3. 疾病 4. 母亲情况：TORCH 5. 生活环境 6. 社会因素 u 体格生长 1． 体重： 出生后1周内有生理性体重下降 <6月龄婴儿体重（kg）＝出生体重＋月龄×0.7 7～12个月龄婴儿体重（kg）＝6＋月龄×0.25 1岁为出生体重的3倍，2岁为出生体重的4倍 1~6岁体重（kg）＝年龄×2＋7（or 8） 7－12岁重（kg）＝年龄×3.5-2.5 2． 身高（3岁以下取仰卧位）： 出生50cm 1岁75cm 2岁85cm 2岁以后每年长5～7cm。2～12岁身长=年龄×6＋77 3． 头围HC： 新生儿-34cm，3M- 40cm，6M-42 cm 1Y-46cm，2Y-48cm，5Y-50cm，10Y-52cm 15Y-54～58cm，基本同成人。 头围过小提示脑发育不良，过大或增长过快提示脑积水、脑肿瘤等 4． 胸围： 出生时约32cm；1岁时与头围相等。 5． 上臂围UAC： 筛查5岁以下小儿营养状况：＞13.5cm为营养良好，＜12.5cm为营养不良，其间为营养中等。 u 骨骼的发育 1. 颅骨： 后囟PF：出生已闭合或接近闭合，最迟6～8周闭合 颅骨骨缝：3～4个月闭合 前囟anterior fontanelle (bregma)：出生时1.5～2cm，1~1.5年闭合 前囟早闭提示脑发育不良，前囟闭合延迟提示脑积水、佝偻病、甲低，前囟张力增加提示颅内高压，前囟凹陷提示脱水。 2. 牙齿： 6个月开始出乳牙，12个月未出牙可视为异常。乳牙20个，2～2.5岁出齐。 恒牙的骨化从新生儿时开始；6岁萌出第1磨牙，7~8岁按乳牙萌出顺序换牙，12岁出第2磨牙，18岁出第3恒牙。恒牙32个，20~30岁出齐。 出牙迟见于：营养不良，佝偻病，甲低，先天愚型。 3. 脊柱： 新生儿的脊柱无弯曲。 3个月抬头à颈椎前凸； 6个月会坐à胸椎后凸； 1岁会站立à腰椎前凸； 6~7岁韧带发育完善à弯曲被固定。 4. 长骨骨化中心ossification center： 骨化中心出现的多少可反映长骨的成熟程度。 摄左手X线片。头状骨、钩骨3个月左右出现；10岁出齐，共10个；2～9岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数＋1。 骨龄明显延迟：生长激素↓，甲低 骨龄明显提早：性早熟，肾上腺皮质增生症 u 感知觉的发育 视觉：1月头眼协调，3~4月喜看自己的手，6~7月目光可随物体垂直移动；8~9月看小东西；18个月辨形状，2岁辨横竖，5岁辨颜色，6岁视深度充分发育。 听觉：3~4月听声微笑，7~9月确定声源、区别语言的意义，4岁发育完善 味觉出生已完善，3~4月区别愉快与不愉快的气味，7~8月对芳香有反应 新生儿眼、口周、手掌、足底触觉已很灵敏；新生儿有痛觉，但迟钝；出生时温度觉已很灵敏。 u 运动功能的发育 二抬四握六会坐， 七滚八爬周会走 u 血压： 收缩压=80+年龄×2 舒张压=收缩压×2/3 （注：1kpa=0.133mmHg） u 婴儿期计划免疫（以下数字为月龄） 卡介苗：出生。皮内注射 乙肝疫苗：出生，1，6。肌注。 脊髓灰质炎三型混合疫苗：2,3,4。口服糖丸。 百白破混合制剂：3,4,5。肌注。 麻疹减毒疫苗：8。皮下注射。 婴幼儿正常呼吸音为支气管肺泡呼吸音 u 心界 年龄 左界 右界 ＜1岁 左锁骨中线外1~2cm 沿右胸骨旁线 1~4岁 左锁骨中线外1cm 右胸骨旁线与右胸骨线之间 5~12岁 左锁骨中线外0.5~1cm 接近右胸骨线 ＞12岁 左锁骨中线内0.5~1cm 右胸骨线 叩心脏左界时从心尖搏动点左侧起向右叩，叩心右界时从肝浊音界的上1肋间自右向左叩。 其他 l DiGeorge anomaly (DiGeorge syndrome)先天性胸腺缺失 一种原发性免疫缺陷病，新突变或AR，90%患者由于邻近基因缺陷影响胸腺发育，部分表现为TBX1基因突变。本综合征是多基因遗传性疾病，但染色体22q11区域缺失是主要原因。新生儿出现手足搐搦症，低血钙症倾向于生后1年内缓解，患儿表现为特殊面孔，如眼眶距离增宽，耳郭位置低且 有切迹，上唇正中纵沟短颌小和鼻裂。常存在大血管异常，如法洛四联症和主动脉弓右位。如新生儿期未死亡，生后3～4个月可发生各种严重的感染，甚至致死，这是由于细胞免疫功能丧失所致。 l Down Syndrome 2、液体疗法、腹泻 l 低渗性脱水Hypotonic dehydration 血清钠＜130mmol/L，电解质的丢失量比水多。多见于营养不良伴腹泻，腹泻时补充过多的非电解质液体，慢性肾脏疾病或充血性心力衰竭的患者长期限盐并反复使用利尿剂，及大面积烧伤的患儿。细胞外液低渗à水移向细胞内à细胞外液量减少、细胞内水肿à有效循环血量明显↓。临床特点：脱水症状严重，最早发生休克，口渴不明显。神经细胞水肿者可出现头痛、烦躁、嗜睡、昏迷等神经系统症状。 u ORS=口服补液盐Oral rehydration salts u 婴幼儿腹泻Infantile diarrhea（腹泻病） 一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6M~2Y的婴幼儿发病率高，1岁内占半数。是造成儿童营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。 l “分泌性”腹泻Secretory 因胃肠道分泌过多的水分与电解质而致的腹泻。可由霍乱弧菌等各种产生肠毒素的细菌引起。 u “渗透性”腹泻Osmotic 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质而致的腹泻 u “渗出性”腹泻Exudative 炎症所致的液体大量渗出 u “肠道功能异常性”腹泻Malfunction 肠道蠕动功能异常 u 轮状病毒肠炎（秋季腹泻） 秋冬季婴儿腹泻最常见的病原。多发生在6~24个月的婴儿，4岁以上少见。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状。病初1~2天常有呕吐，后出现腹泻，大便次数及水分多，呈黄色水样或蛋花样便带少量粘液，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒、电解质紊乱。轮状病毒感染亦可侵犯CNS和心肌，表现出相应症状。为自限性疾病，自然病程3~8天。感染后1~3天即有大量病毒自大便中排出，血清抗体在感染后3周上升。 机制： l 患儿男，15个月，因腹泻、呕吐伴发热3天入院。3天前出现腹泻，大便10余次/日，黄色水样便，量多，未见粘液脓血便，呕吐胃内容物4—5次/日，伴发热，体温38—39℃（R）。来院前6小时未解尿。查体：T38.5℃（R），P150次/分，R40次/分，W9kg，BP50/30mmHg，精神萎，面色青灰，反应差，哭声微弱，肢端湿冷，可见花纹，前囟眼窝明显凹陷，口唇粘膜干燥，两肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹平软，肝肋下2cm，皮肤弹性差，神经系统阴性。 血常规：Hb 130g/L，WBC8.0×109/L，N30% L70%。大便常规：黄糊，WBC0—1/Hp。血气分析：PH 7.20，BE—12mmol/L，Na+128mmol/L，K+2.9mmol/L。 1. 完整诊断：急性重症肠炎伴重度低渗性脱水，代谢性酸中毒，低钾血症，低血容量性休克。 2. 最可能的病原菌：轮状病毒。依据：15月患儿，水样便，大便常规正常。 3. 进一步检查：粪便病原学检测 4. 第一个24小时补液方案：定量定性定速，先浓后淡，先盐后糖，先快后慢 液体种类 液量 速度 备注 1. 有休克者扩容 2：1等张含钠液 10~20ml/kg 30-60分钟内静推 包括在最初8~12hr的补液中 2. 累积损失量 低渗用4：3：2液（2/3张） 等渗用1/2张 高渗用1/3~1/5张 轻度脱水30~50ml/kg 中度脱水50~100 ml/kg 重度脱水100~120 ml/kg 8-10 ml/kg/h 先补2/3，余量视病情取舍 3. 继续损失量 2：3：1液（1/2张） 10-40 ml/kg 5 ml/kg/h 4． 生理需要量 1：4液(1/5张) 60-80 ml/kg 5 ml/kg/h 中度脱水以下、呕吐不严重者尽量口服 5. 及时补钾，6hr内无尿者则见尿补钾，KCl浓度不超过0.3% 6. 惊跳补钙。（注：严重水中毒时可有惊厥，鉴别~~） 7. 复查血气、电解质，必要时纠酸 补充说明： 第一天补液总量轻度脱水为90~120ml/kg，中度脱水为120~150 ml/kg，重度脱水为150~180ml/kg。先按1/2~2/3量给予，余量视病情取舍，对营养不良儿童、肺炎、心肾功能损伤、学龄期儿童补液总量应酌减1/4~1/3。 补液总量的1/2（注：主要是累计损失量）在最初的8~12小时内补完，速度为8-12 ml/kg/h；余下液体于12~16小时内补完，速度为5 ml/kg/h。对低渗性脱水的纠正速度可稍快，高渗性脱水补液速度要放慢，∵高渗状态时神经细胞内钠离子不能很快排出，低渗液输入过快可致水分进入细胞引起脑水肿。 Ø 脱水程度的判断（等渗性脱水） 脱水程度 失水量 精神 眼泪 口渴 尿量 皮肤 粘膜 眼窝 前囟 四肢 休克征 轻度 5% 稍差 有 轻 稍减少 稍