全国急性弛缓性麻痹(AFP)病例分类流程图及监测用表.doc

全国急性弛缓性麻痹（AFP）病例分类流程图及监测用表（样式）下载 附图： AFP病例分类流程图 附表： AFP监测用表（样式） 附图： AFP病例分类流程图 AFP 病例 确诊病例 脊灰野病毒阳性 排除病例 临床符合 病例 省级专家组 省级专家组 VDPV 阳性 VDPV病例 排除病例 不合格便 或无便 未检出 脊灰野病毒、VDPV 合格便 排除病例 附表： AFP监测用表（样式） 表1： AFP病例快速报告记录表 （县、市、省级通用） 接到报告时间： 200 年 月 日 时 报告人： 报告单位： 报告方式： (1) 电话 (2) 自来 (3) 其它 报告内容： 1、一般情况 儿童姓名： 家长/监护人姓名： 性别： （1）男 （2）女 出生日期： 年 月 日 满： 岁 月龄 家庭住址： 联系方式： 2、发病日期： 200 年 月 日 麻痹日期： 200 年 月 日 3、就诊情况 就诊日期： 200 年 月 日 就诊医院： 接诊医生： 麻痹情况（简单描述部位、肌张力、肌力等）： 临床诊断：（1） （2） 是否住院？ （1）是 （2）否 如是，所住医院、病房： 如否，病例现在何处？ 4、标本采集情况 采集日期： 200 年 月 日 200 年 月 日 标本现保存在何处？ 5、处理经过 6、其它情况 记录人： 记录时间： 200 年 月 日 时 21 表3： AFP病例旬报汇总表 （县、市级通用） 填报单位（章） 200 年 月 旬 报告单位*编号 报告单位名称 报告AFP病例数 本年度累计AFP病例数 报告状态** * 报告单位： 县级报表填写所辖区的AFP监测医院； 市级报表填写所辖区的县级疾控机构和本级负责的监测医院。 ** 报告状态： 1－及时报告、2－迟报、3－缺报 表4 ： AFP病例主动监测记录表 填报单位 年 月 旬 访视时间 查阅病例数 发现AFP病例数 已报告AFP病例数 漏报AFP病例数 被访视医生 被访视单位负责人签字 访视人 上 中 下 表5： 急性弛缓性麻痹病例个案调查表 省级CDC收到本表的时间 年 月 日 T0 □□/□□/□□ 1. 编 号 a. 病例编号 T1A□□□□□□□□□□□ b. 调查日期 年 月 日 T1B □□/□□/□□ c. 调查单位 1.县级CDC 2.地级CDC 3.省级CDC T1C □ d. 调查人 2. 基本情况 a. 病人姓名 b. 性别 1. 男 2. 女 T2B □ c. 民族 T2C □□ d. 出生日期(公历) 年 月 日 T2D □□/□□/□□ e. 如无出生日期,年龄 岁 月 f. 居住状况 1. 散住 2. 集体(托.幼.学校) 3. 流动人口 4. 其它(请注明) 9. 不 详 T2H □ g. 病人详细地址 h. 家长姓名 i. 家长工作单位 j. 家长电话号码 k. 病例报告单位级别 1. 村级 2.乡级 3.县级 4.地级 5.省级 T2M □ l. 病例报告单位名称 m. 病例报告日期 年 月 日 T2O □□/□□/□□ 3. 临床症状和体征 麻痹出现前症状: a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3A □ b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3D □ c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3E □ d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3F □ e. 3天内注射史 1. 有 2. 无 T3N1 □ f. 麻痹出现日期 年 月 日 T3R □□/□□/□□ 麻痹部位及程度: g. 左上肢: 0.不能运动 1.轻微运动 2.能水平运动 3.能垂直运动 4.能抵抗外力运动 5.正常运动 9.不 详 T3G □ h. 右上肢 0.1.2.3.4.5.9 (与3g左上肢编码相同) T3H □ i. 左下肢 0.1.2.3.4.5.9 (与3g左上肢编码相同) T3I □ j. 右下肢 0.1.2.3.4.5.9 (与3g左上肢编码相同) T3J □ k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常 T3K □ l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 9. 不详 T3N2 □ m. 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N3 □ T3P □ o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N4 □ p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不能判断 T3Q □ q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详 T3S □ （>37℃） 4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊） a. 就诊次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. >3次 T4N1 □ b. 本次就诊日期 年 月 日 T4N2 □□/□□/□□ c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断 T4N3 □ d. 麻痹后第一次就诊 1) 就诊单位 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4A1 □ 2) 就诊日期 年 月 日 T4A2 □□/□□/□□ 3) 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详 T4A3 □ 4) 是否报告 1. 是 2. 否 T4N4 □ e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况 1) 就诊日期 年 月 日 T4N5 □□/□□/□□ 2) 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详 T4N6 □ 3) 是否报告 1. 是 2. 否 T4N7 □ f. 如住院治疗 1) 医院类别 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4E1 □ 2) 医院名称 3) 病案编号 5. 初步调查结果 a. 是否是AFP病例 1. 是 2. 否 T5A □ 1) 如是: 1. 脊灰 2. 格林巴利综合征 3．横贯性脊髓炎 4．创伤性神经炎 5．其它(请注明) 9．待查 T5B □ 2) 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走 3. 痉挛性麻痹 4. 骨关节病 5. 其它(请注明) T5C □ 6. 免疫史 a. 累计服脊灰疫苗次数 次, 99. 不详 T7A □□ b. 服苗依据 1.接种证2.接种卡3.询问 T7N1 □