入院病人风险评估表(2017.11.6).doc

吕梁正健微创疼痛医院入院病人评估表 科室 床号 住院号 一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 宗教信仰 初步诊断 入院时间 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院 联络人 电话 与患者关系 态度： □关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 基本情况评估 主诉： 过敏药物或食物： □未发现 □有： 手术外伤史： □无 □有： 个人特殊嗜好：□无 □有： 家族遗传及传染病史： □无 □有： 大小便： □正常 □异常： 意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它： 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它： 体格检查：T ℃、P 次/分、R 次/分、BP mmHg、体重 Kg. 皮肤情况：□正常 □异常： 管道情况：□无 □有： 心脑血管：□无 □有： 呼吸系统：□无 □有： 消化系统：□无 □有： 神经系统：□无 □有： 重要的辅助检查阳性体征：□无 □有： 护理方面 ： 分险因数评估 分险因数评估 Braden压疮危险因数评估表： 项 目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受限 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以座椅子 偶尔行走 经常行走 移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 注：对危险因素进行打“√”。 得分： 评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防、干预措施。 院外带来压疮应填写下列项目： 已发生压床部位及面积 压疮评定级： 防范措施： □对入室病人认真进行皮肤状况的评估，高危患者书面上报，做好记录。 □对病情允许翻身的病人每2-3小时翻身一次，做好记录。对病情不允许者，给气垫床或局部垫气圈。 □采取舒适卧位，平卧位抬高床头（不应高于30度），需半卧位时做好衬垫，防止身体下滑。 □协助病人翻身或更换床单及衣服时，要抬起病人的身体，防止托、拉、拽等动作。 □使用便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，严禁使用掉瓷的便盆。 □使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出的衬垫。 □保持病人皮肤清洁，保持床单元平整、干燥、无渣，及时清理大、小便，及时更换床单。 □认真交接皮肤及护理措施执行情况，对于1度压疮的病人压红部位严禁按摩，防加重局部组织损伤。 跌倒风险因素评估及报告表： 项目 神智 自理能力 步态 既往史 目前状况 年龄 陪护 服药情况 0分 清楚 全部自理 稳健 无 四肢活动自如 ＜60岁或＞7岁 24 h有人陪护 未服镇静药、安眠药 3分 模糊 部分自理 不稳 眩晕病 体弱无力 3-7岁或60-70岁 陪护不固定 小剂量长期服镇静药、安眠药 5分 躁动 不能自理 蹒跚 癫痫 肢体残疾 ＜3岁或＞70岁 无 超剂量短期服镇静药、安眠药 注：对危险因素进行打“√”。 得分： 评分≥15分，提示病人发生跌倒的危险很大，应积极采取防范措施。 防范措施： □评估病人容易跌倒的高危因素，高危人员应加强巡视。 □加用床栏或保护性约束，留家人陪护。 □指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法，必要时护士帮助。 □告知患者不可做体位突然变化的动作，以免发生危险。 □帮助患者选择合适的运动方式，固定好床、护栏、轮椅等。指导患者选择合适的鞋及衣裤， □行动不便者，告知活动时必须有人陪伴。 □提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥清除病房及床旁走道障碍物。 □高危患者，书面上报并认真做好交接班。 护理措施 疾病评估等级：□病危 □病重 □一般 处置结果： □重症监护室 □普通病房 护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理 自理程度： □完全不能自理 □部分自理 □完全自理 护理协助： □完全协助 □部分协助 □病人自理 饮食情况： □禁食 □流食 □半流食 □暜食 吸氧情况： □高流量吸氧 □中流量吸氧 □低流量吸氧 □面罩吸氧 L/每分 宣教情况： □入院宣教 □检查宣教 □治疗宣教 □疾病宣教 治疗护理： □急诊手术 □监护 □输液 □输血 □雾化 □导尿 □灌肠 警示标示： □使用腕带 □药物过敏 □跌倒 □压疮 □管路脱落 其 它： □准备急救器械及药品 □进行护理记录 收集资料时间： 提供资料者： 评估护士签名： 责任组长或护士长签名： 危重病人病情变化风险评估和安全防范措施实施表 科室 床号 住院号 一般 资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 宗教信仰 初步诊断 入院时间 病情变化时间： 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 入院后第 天 家属： □有 □无 联络人 电话 与患者关系 评估项目 潜在风险评估 防 范 措 施 病情 变化 □猝死 □出血 □昏迷 □脑疝 □休克 □ □按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。 □护理记录真实、准确、客观、完整、及时。 □加强意识、瞳孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。 □规抢救设备完好。常规抢救药品齐全。 □发现异常，及时报告医师，协助医师积极抢救。 护理 并发症 □口腔炎 □肺部感染 □泌尿系感染 □压疮 □ □协助病人漱口，口腔护理每日两次。 □保持床单元干净整洁，按时翻身拍背。 □做好会阴清洁，落实晨晚间护理。 □做好管路护理。 患者 安全 □跌倒 □烫伤 □坠床 □导管脱落 □误吸 □静脉炎 □自伤 □ □床头警示，行动有人陪伴，外出用助行工具，勤巡视。 □保温时，暖水袋外裹干毛净，水温＜50℃，勤巡视。 □床头警示，有坠床风险者，加床栏，必要时使用约束带，勤巡视。 □床头警示，妥善固定导管，移动病人时先注意管道位置并□固定，勤巡视。 □吞咽困难者，进食时床头抬高30-50度，从健侧喂食，增加食物粘稠度。 □严格无菌操作，遵守操作过程。 □自伤患者应加强看护，各班认真交接。 心理 因素 □恐惧 □愤怒 □焦躁 □悲伤 □ □做好入院宣教，帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。 □多陪伴病人，与其多交流，同情关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。 □营造安静舒适的休息环境，避免不良刺激。 □合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。 危重病人护理计划