二甲医院评审必备委员会解读.doc

二甲医院评审委员会目录 医疗质量控制与安全管理委员会 由院部筹建 4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。 【B】符合“C”，并院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。 【A】符合“B”，并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力　管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。 4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。 【C】1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。 【B】符合“C”，并各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。 【A】符合“B”，并用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。 4.1.2.2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。 【C】1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。 【B】符合“C”，并依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。 【A】符合“B”，并1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。 医疗技术管理委员会 主管部门：医务科，建议组长为院长，副组长为医教科科长，秘书为医教科成员，组员为副高级别以上成员和各科主任。相关制度和组织架构由医教科负责初订。条款参考《二甲评审实施细则》 医学伦理管理委员会（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”） 由院部决定筹建与否 4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”） 【C】1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核。2.有医学伦理审核的回避程序。3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。 【B】符合“C”，并职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。 【A】符合“B”，并医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。 围手术期管理委员会 此正由院部筹建中 手术和麻醉医师资质准入制管理委员会 主管部门：医务科和麻醉科，建议组长为院长，副组长为医教科科长和麻醉科主任，秘书为医教科干事和麻醉科干事，组员为副高级别以上成员和各术科主任。相关制度和组织架构由医教科和麻醉科负责初订。 4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。 【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 【A】符合“B”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2.手术医师知晓率100%。 【B】符合“C”，并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。 【A】符合“B”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。 4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓率100%。 【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。 【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。 4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。 【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。 【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。 【A】符合“B”，并1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 护理与安全管理委员会 主管部门：护理部，建议组长为院长，副组长为护理部主任，秘书为护理部干事，成员为各科护士长。相关制度和组织架构由护理部负责初订。 5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【A】符合“B”，并护理管理体系惯性有效运行。 病案管理委员会 主管部门：病案室，建议组长为分管院长，副组长为医教科科长和护理部主任，秘书为病案室专员和护理部干事，组员临床科室具有资质的医师和护士长。相关制度和组织架构由病案室负责初订。 4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。 【C】1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。 【B】符合“C”，并1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。 【A】符合“B”，并院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。 医院感染管理委员会 主管部门：院感科，建议组长为分管院长，副组长为院感直属领导，秘书为院感科干事，组员临床科室具有资质的医师和护士长、医教科科长、检验科主任、医疗废弃物专员。相关制度和组织架构由院感科负责初订。 4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 【C】1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性疾病科。（3）有医院感染管理组织。（4）有传染病防治工作领导组织。2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4.承担本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、规范的培训。 【B】符合“C”,并传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。 【A】符合“B”,并有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。 药事管理委员会 主管部门：药剂科，建议组长为分管院长，副组长为药剂科主任，秘书为药剂科干事和院感科干事，组员为具有资质的临床科室医师。相关制度和组织架构由药剂科负责初订。 4.14.1.1医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。 【C】 1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。 【B】符合“C”，并1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。 【A】符合“B”，并1.有药事管理工作计划和年度工作总结。2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。 抗菌药物管理委员会 主管部门：院感科，建议组长为院长，副组长为院感直属领导，秘书为院感科干事，组员临床科室具有资质的医师、医教科科长、药剂科科长。相关制度和组织架构由院感专员负责初订。 4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★） 【C】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 【B】符合“C”,并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 【A】符合“B”,并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。 4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。 【C】1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。 【A】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。 输血管理委员会 主管部门：输血科，建议组长为分管院长，副组长为医教科科长、护理部主任，秘书为输血科成员，组员为具有资质的临床科室医师和护士长、检验科主任、医教科干事。相关制度和组织架构由输血科负责初订。 4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 【C】1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度