XXXX医院传染病自查登记表自查时间：年月日自查部门自查项目科室负责人签名检查人签名一、门诊部门诊日志项目：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、初步诊断□、发病日期□、初诊或复诊□、有无传染病病人就诊：有□、无□、是否及时报告：及时□、不及时□、迟报□、漏报□、有无传染病登记本：有□、无□、有无传染病报告卡：有□、无□、二、住院部（一）内科住院部出入院登记簿项目：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、有无传染病病人住院：有□、无□、初诊□、复诊□、是否及时报告：及时□、不及时□、迟报□、漏报□、有无传染病登记本：有□、无□、有无传染病报告卡：有□、无□、（二）外科住院部出入院登记簿项目：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、出院转归□、有无传染病病人住院：有□、无□、初诊□、复诊□、是否及时报告：及时□、不及时□、迟报□、漏报□、有无传染病登记本：有□、无□、有无传染病报告卡：有□、无□、三、检验科检验室登记项目：送检科室□、病人姓名□、检验结果□、检出日期□、与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈记录或医生签字为准）：有□、无□四、影像科影像部门登记项目：开单科室□、病人姓名□、影像检查结果□、检查日期□、与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈记录或医生签字为准）：有□、无□自查小结：注：有在□打√；无在□打×；正确的打在□打√；错误的在□打×。
