入院病人病情评估表.doc

曲靖市第一人民医院住院病人病情评估表 科室 床号 住院号 一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院 病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 基 本 情 况 评 估 病情简介： 过敏药物或食物：□无 □有： 手术外伤史：□无 □有： 个人特殊嗜好：□无 □有： 家族遗传及传染病史：□无 □有： 大小便：□正常 □异常： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 .体格检查：T   P   R    BP 体重 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有： 风险因素评估 心脑血管：□无 □有： 呼吸系统：□无 □有： 消化系统：□无 □有： 神经系统：□无 □有： 其他：□无 □有： 其 它 不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 诊疗计划:： 评估等级：  □ 一般   □ 病重  □ 病危 处置结果： □  收治    □ 转院 护理等级：  □特级护理   □一级 护理 □二级 护理 □三级护理 收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 上级医师签名 曲靖市第一人民医院住院病人再评估表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 02. 病情变化时评估 由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因： 患者目前情况： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 . 体格检查：T   P   R    BP 体重 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有： 观察病情：□及时 □不及时 原因 危急值处理：□及时 □不及时 原因 调整治疗方案：□正确 □不正确 理由 上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因 执行医嘱：□及时 □不及时 原因 输血：□及时 □不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因 病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它 对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因： 会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外） 转科：□否 □是 □转科、□转院 评估等级：  □ 一般   □ 病重  □ 病危 护理等级：  □特级护理   □一级 护理 □二级 护理 □三级护理 评估医师签名 上级医师签名 评估时间 出院前评估 出院时患者情况： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 . 体格检查：T   P   R    BP 体重 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有： 出入院诊断：□符合 □不符合 出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因 评估医师签名 上级医师签名 评估时间