卫生院公共卫生家庭医生访视卡基本情况身高体指数血压饮酒锻炼情况体重血糖（空腹）吸烟用药情况123既往病史确诊医院确诊日期健康指导家庭医生签字：电话：被访视人或家属签字：公共卫生家庭医生签约服务内容：家庭医生签约服务内容主要是将基本医疗和基本公共卫生服务一体化进行服务：（1）基本医疗服务：①一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。②现场应急救护。③家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。④双向转诊服务。⑤中医适宜技术服务。（2）基本公共卫生服务：①免费为签约家庭成员或个人建立健康档案，每年对签约家庭或个人进行一次健康评估，特别是对65岁以上老年人、慢性病患者等重点人群，每年提供不少于4次的主动健康咨询和指导服务。②为0－6岁儿童提供预防接种服务。③为孕产妇实施健康管理服务。④每年免费为家庭中的重点人群体检一次，包括0－6岁儿童、65周岁及以上老年人、高血压和2型糖尿病患者，体检项目至少包括身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂等。⑤对重性精神病患者每年进行1次健康体检，每年不少于4次的随访服务。（3）其他：提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。定期通过门诊、电话、上门等方式对服务对象及其家庭成员健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病治疗方案。对遇有疑难、急重症或受条件限制的病例，提供转往上级医院等其他适宜机构的路径或建议。被访视人的类别：□高血压□糖尿病□老年人□精神病□贫困□其他姓名：;性别：;身份证号：;联系电话:;联系人姓名：;联系人电话:;住址：;随访日期:现存在的健康问题评估
