住院患者自备药品知情同意书.xls

*医医院院住住院院患患者者自自备备药药品品使使用用责责任任书书/知知情情同同意意书书姓名性别年龄科室床号住院号诊断自备药品信息药品名称规格批号/效期数量生产厂家使用理由医师签名：年 月 日患者使用自备药品的责任与风险 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：1.患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写住院患者自备药品使用责任书/知情同意书。2.若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担。3.请患者严格按照药品说明书存放要求，妥善保管好自己的药物。4.以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：拒接签署住院患者自备药品使用责任书/知情同意书；不能提供购买发票及药品质检报告的；所带药品标签不清或无药品说明书的；需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；过期药品；适应症与诊断不相符的。5.凡是药品均具有副作用:对特殊体质的病人则更为明显,其不良反应可引起各种不良后果:输液反应;过敏反应;消化道症状;神经精神症状;心、肺、肝、肾等重要脏器损害;其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品签字为证。患者签名：家属签名：与患者的关系：年 月 日备注：为确保患者安全，预防医疗纠纷，自备药品原则上不允许在本院使用。