健康评估重点.wps

2013 级本科护理 WHY 常见症状问诊1.体温2 疼痛疼痛部位疼痛性质诱发因素发作时间与体位关系胃，十二指肠，胰腺疾病中上腹部中 上 腹 剧烈刀割样，烧 灼 样 疼痛胃，十二指肠溃疡胆 囊 炎 或胆石症进 油 腻 食物史餐后痛胆胰疾病，胃部肿瘤，消化不良胆囊炎，胆石症，肝脓肿右上腹中 上 腹 持续 剧 烈 痛或 阵 发 性剧痛急性胃炎，急 性 胰 腺炎急 性 胰 腺炎酗 酒 暴 饮暴食史饥 饿 痛 发作 呈 周 期性节律性胃窦，十二指肠溃疡急 性 阑 尾炎右 下 腹 麦氏点阵 发 性 绞痛胃肠痉挛，胆石症，泌尿 系 统 结石腹 部 受 暴力 作 用 引起 剧 痛 并休克肝脾破裂小肠疾病脐 周 或 脐部阵 发 性 剑突 下 钻 顶样痛胆 道 蛔 虫症3.水肿水肿 edema:液体过多积聚在组织间隙使原有皮肤皱纹变浅或消失，甚至有液体渗出。心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿常见于右心衰常见于各型肾炎常见于肝功能失代偿期机制：钠水潴留，静脉淤血机制：钠水潴留特点：首先出现在人体下垂部位以后逐渐向上蔓延至全身常伴有颈静脉怒张，肝肿大严重时出现浆膜腔积液特点：首先发生在组织疏松部位，如眼睑，面部常伴尿改变，高血压，肾脏功能损害。特点以腹水为主要表现头面部及上肢常无水肿相关护理诊断A.体液过多：水肿与右心衰功能不全有关。B.皮肤完整性受损：与水肿所致组织细胞营养不良有关。体温波动范围临床表现稽留热持续在 39-40以上达数天或数周24 小时波动范围不超过1伤寒，大叶性肺炎弛张热在 39以上24 小时波动范围超过 2败血症，风湿热，化脓性感染间歇热骤升到高峰后持续数小时又骤降到正常水平无热期持续 1 天到数天疟疾，急性肾盂肾炎相关护理诊断与合作性问题A.体温过高：与病原体感染有关：与体温调节中枢功能障碍有关B.体液不足：与体温下降期出汗过多和体液量摄入不足有关C.营养失调：低于机体需要量：与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关。2013 级本科护理 WHY 4.咳嗽5.咯血 hemopitysis:喉及喉以下呼吸道任何部位出血并经口排除者，包括大量咯血，血痰或痰中带血。1.呼吸系统疾病支气管疾病：支气管扩张症，支气管肺癌肺部疾病：肺结核 病因与发生机制 2.循环系统疾病二尖瓣狭窄 咯血量少量咯血：100ml 每日中等量咯血：100-500ml 每日大咯血：500ml 以上每日 咯血颜色鲜红色：肺结核，支气管扩张症，出血性疾病铁锈色：肺炎球菌性肺炎粉红色泡沫液痰：左心衰竭肺水肿临床表现大咯血并发症窒息肺不张继发感染失血性休克咳嗽性质干性咳嗽：短促断续，音调高，散发：见于急性咽喉炎，急性支气管炎，胸膜炎，肺结核湿性咳嗽：连续：见于慢性支气管炎，肺炎，肺脓肿咳嗽时间和节律突发性咳嗽：吸入刺激性气体或异物，淋巴结肿瘤压迫支气管发作性咳嗽：急性咽喉炎，支气管哮喘长期性咳嗽：慢性阻塞性肺病支扩，肺脓肿夜间咳嗽明显：左心衰，肺结核清晨或体位改变时加剧：慢性支气管炎，支扩，肺脓肿咳嗽的音色声音嘶哑：声带炎，喉炎（癌）喉返神经麻痹金属音调：纵隔肿瘤，主动脉瘤或支气管癌。咳痰颜色无色透明：急性支气管炎，支气管哮喘黄色或黄绿色：化脓性感染铁锈色褐色：肺炎球菌肺炎，肺梗死（含变性血红蛋白）红色，粉红：肺癌，肺结核，肺淤血分层痰：支气管扩张和肺脓肿粉红色泡沫痰：急性肺水肿相关护理诊断A.清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关：与极度衰竭，咳嗽无力有关B.活动无耐力：与长期频繁咳嗽，营养摄入不足有关C.睡眠形态紊乱心源性肾源性开始部位足部开始至全身眼睑，颜面及全身发展速度发展缓慢迅速水肿性质坚实移动性小软而移动性大伴随症状心功能不全肾病症状2013 级本科护理 WHY 六呼吸困难 dyspnea:指病人自觉空气不足，呼吸费力，客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率，深度与节律异常。发生机制病因分类特点吸气性呼吸困难：喉，气管，大气管狭窄与堵塞吸气费力，吸气时胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙出现明显凹陷。呼气性呼吸困难：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛狭窄呼吸费力，呼气时间明显延长或缓慢，常伴哮鸣音肺源性呼吸困难吸气系统疾病引起通气和换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留引起。混合性呼吸困难：肺部广泛病变，胸腔病变压迫肺组织吸气与呼气均感费力心源性呼吸困难左心衰竭，右心衰竭劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸（强迫体位）肺淤血和肺泡弹性降低中毒性呼吸困难血液中酸性代谢产物增多表现为深长而快的呼吸（库斯莫尔大呼吸）血源性呼吸困难红细胞携氧量减少 相关护理诊断活动无耐力：与呼吸困难所导致消化增加和缺氧有关气体交换受损：与心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺组织减少，肺弹性减退有关。低效呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关：与心肺功能不全有关七发绀 cyanosis:指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致皮肤黏膜青紫，毛细血管内血液脱氧血红蛋白绝对量超过 50g/L 可出现发绀。分类原因特点中心性发绀肺性发绀心性发绀全身发绀，发绀部位皮肤温暖，伴有杵状指和红细胞增多。周围性发绀周围循环障碍或周围血管收缩，组织缺氧所致肢体末梢，下垂部位发绀，发绀部位温度低，按摩加温消失。血液中脱氧血红蛋白增多混合性发绀为中性性发绀与周围性发绀并存常见于左右心衰高铁血红蛋白症食用变质蔬菜和某些药物深棕色静脉血血液中存在异常血红蛋白衍化物硫化血红蛋白症服用含硫药物蓝褐色静脉血相关护理诊断气体交换障碍：与心肺功能不全所致肺淤血有关低效呼吸形态：与肺泡通气换气弥散功能障碍有关2013 级本科护理 WHY 八恶心与呕吐病因分类与临床常见反射性呕吐（刺激来自于内脏神经末梢）消化系统疾病：胃炎，溃疡其他系统疾病：青光眼，肾盂肾炎前庭功能障碍：迷路炎，晕动病中枢性呕吐（刺激来自于中枢神经系统或化学感受器）颅内压增强 全身疾病 药物 中毒低位肠梗阻患者：呕吐物常有粪臭味 十二指肠乳头平面以上梗阻：常不含胆汁 幽门梗阻患者：呕吐物常为宿食，含大量酸性液体 平面以下梗阻：常含多量胆汁十二指肠溃疡患者：呕吐物常含大量酸性液体相关护理诊断：体液不足：与呕吐引起的液体丢失过多或摄入量减少有关。有误吸的危险：与剧烈呕吐，呕吐物误入肺内有关。九呕血 hematemesis:因上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化器官，食管胃十二指肠肝胆胰疾病）或全身性疾病导致上消化道出血时，血液经口腔呕出的现象。黑便 melena:上消化道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁色黑而称之。咯血呕血病因肺结核，肺癌，支气管扩张，肺炎，肺脓肿，心脏病消化道溃疡，肝硬化，急性糜烂出血性胃炎，胃癌出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹部不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可呈喷射状血色鲜红色棕色，暗红色血中混有物痰液，泡沫食物残渣酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下血液有，呕血停止后仍持续数日出血后痰的形状常有血痰数日无痰十：黄疸 jaundice:由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤黏膜和巩膜发黄的症状和体征。血清胆红素超过 34.2mmol/L 时即可出现。溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸病因与发病机制大量红细胞破环肝细胞损伤胆道阻塞，胆红素常见疾病先天性溶血性贫血获得性免疫性溶血性贫血病毒性肝炎中毒性肝炎肝硬化胆道蛔虫症肝内泥沙样结石胆总管结石皮肤浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒浅黄至深金黄色，可有皮肤瘙痒暗黄色至黄绿色，伴有皮肤瘙痒粪便颜色加深不变或变浅颜色变深，完全梗阻呈白陶土色尿液颜色不变，急性溶血呈酱油色加深加深其他表现慢性溶血有贫血和脾大急性溶血有高热寒战，头疼及腰背痛乏力，食欲减退肝区不适或疼痛有出血倾向2013 级本科护理 WHY 意识障碍 distuibance of consciousness:指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力障碍的精神状态，包括意识水平和意识内容两方面。以觉醒状态改变为主的意识障碍嗜睡：最轻意识模糊：其程度深于嗜睡的意识障碍，特点为定向力障碍昏睡：接近不省人事状态，特点为在强刺激下可被唤醒但很快又入睡，醒时答话含糊。昏迷：最严重以意识内容改变为主的意识障碍谵妄：为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。见于急性感染高热期，某些药物中毒。昏迷程度疼痛刺激反应无意识自发动作腱反射瞳孔对光反应生命体征变化浅昏迷有反应可有存在存在无中昏迷重刺激可有很少减弱或消失迟钝轻瘦深昏迷无无消失消失变化明显叩诊音性质正常分布区病理情况实音音调浊音，音响浊音音时浊音心脏，肝脏等实质脏器肺实变，大量胸水，实质性肿块浊音音调较高，音响较弱，音时较短心脏，肝脏相对浊音区肺炎，肺不张，肺水肿，胸膜一般增厚清音音调较低，音响较强，音时较长正常肺组织过清音音调，音响，音时介于清音与鼓音之间肺气肿鼓音音调清音，音响清音，音时清音胃泡区，腹部等含空气较多的空腔脏器气胸，气腹，肺空洞一般检查一、发育与体型评估方法：体重：标准体重 M(kg)=身高(cm)-105 正常体重在标准体重的10%，20%为肥胖，20%为极度消瘦发育指标：年龄，智力，身高，体重，第二性征比例：正常人头部长度为身高的 1/7-1/8，胸围为身高的 1/2，两上肢展开后左右手指端距离约等于身高，坐高等于下肢长度。特点：无力型（瘦长型腹上角90）正力型，超力型二、面容与表情甲状腺功能亢进面容：表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，兴奋不安。二尖瓣面容 mitral facies:面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。满月面容 moon facies:面如满月，皮肤发红，常伴痤疮。见于 Cusing 综合征及长期应用肾上腺糖皮质激素的病人。三、体位2013 级本科护理 WHY 自动体位 active position:身体活动自如，不受限制，见于正常人，轻症或疾病早期病人。被动体位 passive position:不能自己随意调整或变换肢体和躯干的位置，见于极度衰弱或意识丧失者。强迫体位 compulsive supineposition:为减轻疾病的痛苦而被迫采取的体位。辗转体位 restless position:腹痛发作时，病人辗转反侧，坐卧不安，常见于胆结石，胆道蛔虫症，肠绞痛。角弓反张位 opisthotonos position:因颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰，胸腹前凸背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风，脑炎及小儿脑膜炎。四、皮肤1.颜色：苍白：血浆血红蛋白含量降低，末梢毛细血管痉挛或充盈引起检查部位：睑结膜（贫血，休克，寒冷，惊恐）发红：见于发热性疾病，饮酒，运动，阿托品中毒 CO2 中毒发绀：检查部位：舌，口唇，耳垂，面颊，肢端黄染：皮肤和黏膜发黄部位特点真性黄疸首先：眼睑结膜，巩膜，口唇粘膜，软硬颚 最后：皮肤食物黄疸手掌，足底，前额处明显巩膜正常药物黄染皮肤巩膜黄染老年人黄染结膜穹窿，皮肤，巩膜不黄分布不均匀色素沉着：黑色素增多色素脱失：白化病，白斑2.弹性：与年龄，营养状态，皮下脂肪及组织间隙液体含量有关。检查方法：手背或上臂内侧部位，将皮肤捏起观察平复速度。3.皮肤损害皮疹压疮皮下出血：为血管性皮肤损害，压之不褪色。a.瘀点：出血斑点直径2mm b.紫癜：直接在 3-5mmc.瘀斑：直径在 5mm 以上d.血肿：片状出血伴皮肤显著隆起蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，大小不等与雌激素水平升高有关。检查方法：压迫蜘蛛痣中心（即中央小动脉），其辐射状小血管即褪色消失，压力去除则又出现。出现部位：面，颈，手背，上臂前臂，前胸和肩部等上腔静脉分布的区域内。肝掌：慢性肝病病人大小鱼际处皮肤发红，加压后褪色。三浅表淋巴结检查顺序：耳前，耳后，乳突区，枕后，颈后三角，颌下，颏下，锁骨上窝，腋窝（顶，后壁，内，前，外），滑车上，腹股沟，腘窝。检查方法：尽量使局部皮肤放松，手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑行触诊。检查内容：部位，大小，数目，质地，压缩，活动度，粘连。局部皮肤：红肿，瘢痕，瘘管2013 级本科护理 WHY 局部淋巴结肿大常见原因与特点与周围组织关系原因非特异性淋巴结炎质软，表