二级及以上医院传染病防治监督检查评价表.doc2.doc

二级及以上医院传染病防治监督检查评价表 单位名称 医院 等级 三级 □ 二级 □ 总 分 综合评价结果 优秀 □ 合格 □ 重点监督 □ 项 目 监督检查内容 分值 评分标准 得分 合计 综合管理 （5分） 1.建立传染病防治管理组织 1 是1；否0 2.健全和完善预防接种、法定传染病疫情报告、疫情控制、生物安全、消毒隔离和医疗废物处置等制度及应急预案 3 是3；不规范1；否0 3.开展综合评价自查 1 是1，否0 4.本年度发生擅自进行群体性预防接种、转让买卖医疗废物、进入人体组织或无菌器官的医疗用品未执行一人一用一灭菌、未经批准或在未经指定的专业实验室擅自从事在我国尚未发现或者已经宣布消灭的病原微生物相关实验活动 « 预防 接种* （10分） 1.接种单位取得医疗机构执业许可证，并经县级以上卫生计生行政部门认定。接种门诊（含新生儿接种室）符合设置规范要求。 ☆ 2.疫苗的接收、购进、使用登记和报告记录齐全 2 是2；不规范1；否0 3.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应 2 是2；否0 4.购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发企业的证明文件 2 是2；不规范1；否0 5.人员经预防接种专业培训并考核合格上岗 2 是2；否0 6.接种场所显著位置公示第一类、第二类疫苗的品种和接种方法 1 是1；否0 7.医务人员在接种前依照规定告知、询问受种者或者其监护人有关情况 1 是1；否0 法定传染病疫情报告（15分） 1.专人负责疫情报告 3 是3；否0 2.配备网络直报设施、设备并保证网络畅通 3 是3；否0 3.存在传染病疫情瞒报、缓报和谎报 ☆ 4.传染病疫情报告卡填写符合要求， 3 是3；否0 5.取得艾滋病检测筛查实验室资质并规范开展艾滋病检测；设立镜检实验室，对“三热”病人（临床诊断为疟疾、疑似疟疾和不明原因的发热病人）开展疟原虫血片镜检；检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记本并记录 3 是3；不规范1；否0 6.开展疫情报告情况自查并有记录 3 是3；否0 传染病 疫情控制 （15分） 1.建立预检、分诊制度 2 是2；否0 2.规范设置感染性疾病科 3 是3；不规范1；否0 3.落实预检、分诊工作 2 是2；不规范1；否0 4.从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施 2 是2；否0 5.发现疫情时，为传染病病人、疑似病人提供诊疗或按规定转诊并记录 ☆ 6.对传染病病人或疑似病人有采取隔离控制措施的场所、设备设施，场所建筑布局、设施设备配备符合要求 3 是3；不规范1；否0 7.被传染病病原体污染的场所、物品、运送车辆及工具以及医疗废物、污水实施消毒或者无害化处置 3 是3；否0 △艾滋病定点医院 （10分） 1.负责卫生计生行政部门指定辖区内艾滋病病人的确诊与报告 2 是2；否0 2.为艾滋病病人和符合治疗指征的艾滋病病毒感染者提供规范的抗病毒治疗和抗机会性感染治疗，建立抗病毒治疗药品管理制度，落实各项医疗费用减免政策 3 是3；不规范1；否0 3.负责艾滋病病人和病毒感染者治疗期间的全程随防管理，提供CD4细胞计数、病毒载量检测服务，开展药物不良反应监测 3 是3；不规范1；否0 4.艾滋病病人和病毒感染者抗病毒治疗信息登记和录入及时、规范、完整；其他各类登记资料齐全，数据准确 2 是2；不规范1；否0 △结核病定点医院 （10分） 1.负责卫生计生行政部门指定辖区内结核病病人的确诊与报告 2 是2；否0 2.按临床路径要求为结核病病人提供规范治疗，落实各项医疗费用减免政策 3 是3；否0 3.负责本院登记的结核病病人全程随防检查、治疗结局判断，患者系统管理率和治愈率达到国家规划要求 3 是3；不规范1；否0 4.结核病病人病案信息登记和录入及时、规范、完整；其他各类登记资料齐全，数据准确 2 是2；不规范1；否0 消毒隔离（25分） 1.消毒隔离知识培训 1 是1；否0 2.消毒产品进货检查验收 1 是1；否0 3.配备医务人员个人防护和手卫生设施设备并规范使用 2 是2；不规范1；否0 4.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒 ☆ 5.随机抽查3个重点科室消毒隔离制度执行情况，重点检查布局流程、消毒与灭菌开展情况、效果监测情况、消毒与灭菌物品储存、消毒产品规范使用（内镜室、口腔科和消毒供应中心、血透室等重点科室） 20 每项1.5分，一个科室 全不合格扣7分，扣完为止 6.制定艾滋病职业暴露工作规范，完善应急处置程序，配备应急处置物品 1 是1；否0 医疗废物处置 （15分） 1.开展医疗废物处置工作培训 1 是1；否0 2.医疗废物分类收集，统一运送 2 是2；否0 3.医疗废物院内交接及集中处置登记，登记内容齐全，保存3年 1 是1；不规范0.5；否0 4*.发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、报告 2 是2；否0 5.使用有警示标识的专用包装物及容器，严密封口并标示医疗废物产生单位、日期、类别、重量、收集人员等中文标签　 1 是1；不规范0.5；否0 6.传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装并及时密封 1 是1；否0 7.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求，设施设备定期消毒和清洁 3 是3；不规范1；否0 8.确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物 1 是1；否0 9.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检 1 是1；不规范0.5；否0 10.未发现医院在院内运送过程中丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物 1 是1；否0 11.医疗废物集中处置交由有资质的机构或按规定自行处置 ☆ 12.被传染病病原体污染的污水先消毒后与其他污水合并处理，并有医院污水处理检测报告 1 是1；否0 病原微生物实验室生物安全 管理 (15分) 1.新建、改建或者扩建一、二级实验室向设区的市卫生计生主管部门备案，三级、四级实验室经国家认可 ☆ 2.实验室建立生物安全委员会，建立健全实验室生物安全管理体系和感染应急预案 1 是1；否0 3.建立实验档案 1 是1；否0 4.实验室布局合理：相对独立区域，分清洁区、半污染区和污染区 1 是1；否0 5.设施设备符合相应的条件要求，有生物安全标识和消毒设施（二级实验室有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜等），生物安全柜定期进行检测 2 是2；不规范1；否0 6.进入实验室配备个人防护用具齐全，实验室靠近出口处设洗手池或快速手消毒剂（二级实验室有洗眼器和喷淋装置） 2 是2；不规范1；否0 7实验人员定期培训并考核合格上岗 1 是1；否0 8.菌（毒）种和样本领取、使用、销毁登记记录齐全 1 是1；不规范0.5；否0 9.菌（毒）种和样本保存条件符合规定 1 是1；否0 10.实验室菌毒种及样本在同一建筑物消毒灭菌处理 1 是1；否0 11.按规定对空气、物表等消毒处理 2 是2；不规范1；否0 12.*运输高致病性病原微生物菌(毒)种或者样本的批准证明、包装材料、运输人员防护措施及培训记录、运输交通工具等运输情况资料 1 是1；否0 13.*在实验活动结束后6个月内将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏 1 是1；否0 14.实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施 ☆ 填表说明： 1.监督检查结果以计分的形式，综合评价医疗卫生机构传染病防治状况。实际得分占总分85%以上为传染病防治优秀医疗卫生机构；60-85%为合格单位；60%（不含60%）以下的为重点监督单位。 2.综合评价采用计分制，按照评分标准判定应得分数和实际得分。 3. «为关键项，如发生即认定为重点监督单位。