传染病学重点笔记(第七版)重点已标出!.doc

总论 概述： 传染病：是指由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可以造成流行的疾病。 感染性疾病：是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。 传染病学是一门研究各种传染病在人体中发生、发展、传播、诊断、治疗和预防规律的学科。 传染病基本特征： 1.有病原体 2.有传染性这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。 3.有流行病学特征 (1)散发性发病：某传染病在某地区近几年来发病的一般水平。 (2)流行：当某传染病在某地的发病率显著高于近年来的一般水平时称为流行。 (3)大流行：若某传染病的流行范围甚广，超出国界或洲界时称为大流行。 (4)暴发流行：传染病病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内者。 4.有感染后免疫：免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病原体及其产物(如毒素)的特异性免疫。 传染病临床特点： 1.病程发展的阶段性： (1) 潜伏期：从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，相当于病原体在体内繁殖、转移、定位、引起组织损伤和功能改变导致临床症状出现之前的整个过程。 (2) 前驱期：从起病至临床症状明显开始的时期，通常是非特异性的。 (3)症状明显期：在此期间该传染病所特有的症状和体征都通常获得充分表现。 (4)恢复期：当机体的免疫力增长至一定程度，体内的病理生理过程基本终止，患者的症状体征基本消失。在此期间体内可能还有残余的病理改变或生化改变。 ①再燃：当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。 ②复发：指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。 ③后遗症：指某些传染病的患者在恢复期结束后，某些器官功能长期都未能恢复正常的情形。多见于以中枢神经系统病变为主的传染病。 2.常见的症状和体征： (1)发热：(三个阶段：体温上升期、极期、体温下降期)；(五种热型：稽留热、弛张热、减息热、回归热、不规则热) (2)发疹：许多传染病在发热的同时伴有发疹，称为发疹性传染病。 皮疹分为外疹和内疹即粘膜疹(疹子出现的时间和先后次序：水痘风疹第1天，猩红麻疹次第连(2、3日)，斑疹伤寒第5日，伤寒再接第6天)。形态包括斑丘疹、出血疹、疱疹、荨麻疹 (3)毒血症状：病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状。 (4)单核-吞噬细胞系统反应：充血、增生，肝脾淋巴结肿大 3.临床类型：急性、亚急性、慢性型、轻型、典型(中型、普通型)、重型、暴发型 传染病的诊断依据 传染病的诊断依靠流行病学资料、临床表现、实验室检查三方面。 流行病学资料包括：接触史、发病年龄、职业、季节、地区、集体发病情况、预防接种史、过去病史等。临床表现包括症状、体征，起病方式等。实验室检查包括一般检查、特异性检查、其他检查。 一般实验室检查包括：血液、大便、小便常规及生化等。特异性检查包括：病原体的直接检出(肉眼或显微镜检查)；病原体的分离培养(人工培养、组织细胞培养、动物接种等)；病原体的核酸检测(多聚酶链反应、分子杂交等)；病原体蛋白或抗原的检测(各种免疫学技术)；病原特异性抗体检测(各种免疫学技术)。其他检查包括：内镜检查(如结肠镜、支气管镜等)；影像学检查(如B超、CT、MRI等)、活体组织检查等。 病毒性肝炎 概述：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。按病原学分类，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各种病毒性肝炎的临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大为主，部分病例可有黄疸。甲、戊型经粪口途径传播，表现为急性肝炎；乙型、丙型、丁型主要经胃肠外途径传播，大部分患者呈慢性感染，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。 一、病原学： 五型肝炎病毒简要对照 HAV(甲) HBV(乙) HCV(丙) HDV(丁) HEV(戊) 基因组 RNA DNA RNA RNA RNA 传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM、抗HDV-IgG 二、流行病学 病毒性肝炎流行病学 ㈠经胃肠道传播的病毒性肝炎(A、E) 传染源：隐性感染者、急性期患者 传播途径：粪——口 易感人群：普遍易感，病后可获得免疫力(甲型持久、戊型不持久) 流行特点： ⑴ HAV：多为散发，也可因水和食物污染而暴发流行。 秋冬季多见，全年散发。 易感和高发人群：以6个月～10岁儿童多见。 ⑵HEV：因水污染、雨季、洪水后造成流行，全国均有散发。 春冬季高发。儿童隐性感染，成人临床性感染。 ㈡经胃肠道外传播的病毒性肝炎(B、C、D) 传染源：急、慢性患者和无症状病毒携带者 传播途径： ①注射传播：输血、预防注射、药物注射、针刺 ②母婴传播：产道感染、 产后哺乳、宫内感染 ③日常生活密切接触：家庭聚集现象 ④性接触传播：精液、阴道分泌物、唾液中均可有病毒 易感人群：普遍易感，不同株间无交叉免疫 流行特点：多为散发，临床以无症状，无黄疸型病例为多 三、发病机制与病理改变： (一)发病机制： 1、甲肝：感染早期细胞免疫其主要作用，后期体液免疫亦参与其中。 2、乙肝：肝细胞病变主要由细胞免疫所致。靶抗原主要是HBcAg，效应细胞主要是特异性细胞毒性T淋巴细胞。机体免疫反应不同，导致临床表现各异： ⑴机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者 ⑵机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过 ⑶机体免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎 ⑷机体处于超敏反应，导致肝细胞大片坏死，发生重型肝炎 3、丙肝： ⑴肝细胞损伤机制：①HCV直接杀伤作用；②宿主免疫因素；③自身免疫；④细胞凋亡 ⑵HCV感染慢性化的机制：①HCV的高度变异性；②HCV对肝外细胞的泛嗜性；③HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体免疫应答水平低下，造成病毒持续感染 4、丁肝：HDV复制效率高，抗原性较强，宿主免疫反应参加了肝细胞的损伤。 5、戊肝：细胞免疫为引起肝细胞损伤的主要原因。 (二)病理改变： 1．基本病变：肝细胞变性(气球样变、嗜酸性变)坏死(单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死)，同时伴有不同程度的炎症细胞(主要为CD4+、CD8+ T淋巴细胞)浸润，间质增生(Kupffer细胞、间叶细胞和纤维母细胞，细胞外基质增多和纤维化)和肝细胞再生(网状支架塌陷时，再生的肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱) 2．各临床型肝炎的病理特点： (1)急性肝炎：肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架和胆小管结构正常。如有碎屑状坏死则极可能转为慢性。 (2)慢性肝炎：病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级(G)和分期(S)，如下： 炎症活动度(G) 纤维化程度(S) 级 汇管区及周围 小叶内 期 纤维化程度 0 无炎症 无炎症 0 无 1 汇管区炎症 变性及少数点、灶壮坏死灶 1 汇管区纤维化扩大，局限间隔形成及小叶内纤维化 2 轻度PN 变性，点、灶壮坏死灶或嗜酸性小体 2 汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留 3 中度PN 变性， 融合坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化 4 重度PN BN范围广，累及多个小叶(多小叶坏死) 4 早期肝硬化 炎症活动度(G) 纤维化(S) 轻度慢性肝炎 1~2 0~2 中度慢性肝炎 3 1~3 重度慢性肝炎 4 2~4 (3)重型肝炎： ①急性重型肝炎：坏死肝细胞占2/3 以上，肉眼观肝体积明显缩小，坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称红色或黄色肝萎缩。 ②亚急性重型肝炎：肝细胞亚大块坏死，面积小于1/2 。肝小叶周边可见肝细胞再生伴小胆管增生，肉眼见肝脏表面大小不等的小结节。 ③慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变的背景上出现亚大块或大块坏死，可见桥接及碎屑状坏死。 (4)肝炎肝硬化：①活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清；②静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。 (5)其他：慢性无症状携带者；淤胆型肝炎—毛细胆管内胆栓+肝细胞内胆色素潴留+急性肝炎 四、临床表现： ㈠潜伏期 甲型肝炎，4w( 2～6w) 戊型肝炎，6w(2～9w) 乙型肝炎，3m(1～6m) 丙型肝炎，40天(15～180天) 丁型肝炎，4～20w ㈡急性肝炎 ●急性无黄疸型肝炎： ①可发生于五型肝炎中任何一种，发生率远高于黄疸型，成为更重要的传染源。 ②无黄疸，但可转为黄疸型。 ③症状较黄疸型为轻。 ④多数病例只有ALT活力增高。 ⑤病人能保持一定的工作能力且可迅速恢复；少数转变为慢性，由于未能及时休息治疗所致。 ●★急性黄疸型肝炎： 1、黄疸前期(1-21天；5-7天) 流感样症状：畏寒、发热、头痛、乏力。 消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 期末尿色变黄：浓茶样 2、黄疸期(2-6周)：出现肝细胞性黄疸表现 ①黄疸加深阶段，消化道症状重； ②黄疸减退阶段，消化道症状减轻； ③大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓、肝肿大，部分有轻度脾肿大。 3、恢复期(2周-4个月)：症状消失，肝、脾回缩，肝功能复常 ★急性肝炎各型临床特点 1、甲、戊型： ①起病相对较急，有明显症状 ②急黄肝较多，戊型病情较重，妊娠后期和老年人 ③不转化为慢性肝炎 2、乙、丙、丁型： ①起病相对较慢，无明显症状 ②黄疸发生率相对较低 ③可转化为慢性 ㈢慢性肝炎 ①肝炎症状持续或反复发作病程超过6个月者 ②按病情轻重分为轻、中、重度 ③只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎 慢性肝炎分度： ①轻度 症状：轻度乏力、消化道症状、低热等 体征：可有轻度脾肿大 实验室检查：ALT反复轻度升高 预后：大多恢复，少数转为中度 ②中度 症状：明显(消化、神经系统) 体征：肝脾肿大，质地Ⅱ度，可有肝掌、蜘蛛痣 实验室检查：A/G比例、肝纤维化指标，自身抗体阳性。  ③重度：症状进一步加重，并出现早期肝化的表现。 ㈣重型肝炎 五型均可引起重型肝炎(0.2%～0.5%)，以HBV或肝炎病毒的重叠感染为多见。 临床特点：进行性加深的深度黄疸伴严重的消化道症状和极度的乏力、胆酶分离、PTA<40% 症状：(四高)高度乏力、纳差、黄疸、出血倾向。 体征：肝浊音界缩小、腹水征阳性、高度黄疸、大片瘀斑。 并发症：①出血倾向(皮肤粘膜出血、消化道出血)；②腹水(胸水)；③肝肾综合征；④肝性脑病；⑤肝肺综合征；⑥严重感染；⑦电解质紊乱、酸碱失衡 ●各种重型肝炎临床特点的比较 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 2周内出现极度乏力，消化道症状明显迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病，肝脏缩小，PTA<40% 急行起病，15天～24周出现重型肝炎表现 脑病型：首先