二甲医院评审应知应会手册.doc

目 录 第一章 全院员工应掌握的内容 - 3 - 第一节 医院等级评审相关政策 - 3 - 第二节 如何迎检 - 3 - 第三节 重要应急处理 - 7 - 第二章 医疗管理 - 9 - 第一节 医疗法律法规 - 9 - 第二节 医疗质量核心制度 - 12 - 第三节 医疗安全 - 17 - 第四节 医疗质量管理相关知识 - 22 - 第五节 医院感染管理相关知识 - 26 - 第六节 医保管理应知应会 - 30 - 第七节 医院价格管理应知应会 - 31 - 第八节 传染病知识应知应会 - 32 - 第九节 药事管理应知应会 - 34 - 第三章 其他重点了解 - 37 - 第四章 模拟检查重要事项 - 62 - 第一节 模拟三级查房 - 62 - 第二节 模拟考核 - 63 - 第三节 其他相关科室应知应会目录 - 68 - 第五章 二甲评审现场可能访谈的内容 - 73 - 第一节 医院功能任务 - 73 - 第二节 医院服务 - 73 - 第三节 患者安全 - 74 - 第四节 医疗质量安全管理与持续改进 - 75 - 第五节 护理管理与持续改进 - 78 - 第六节 医院管理 - 78 - 第一章 全院员工应掌握的内容 （公共部分） 第一节 医院等级评审相关政策 一、医院等级评审的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。国家规定以4年为一周期进行评审。 二、医院等级评审的目的和意义 目的：促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群从多层次的医疗服务要求。 （一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （三）医院工作人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 三、二甲医院评审 二级医院等级评审，由12-14位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期2-3天的评审。评审专家组的构成：管理、医疗、护理和院感、药学、后勤、财务、信息和数据、医技等8个组。 四、医院评审的相关工作程序 1、提出评审申请：条件：执业满三年，不少于6个月的自查自评，书面材料：评审申请书、自评报告等 2、上级行政部门（5个工作日内）接受申报资料；(10个工作日内)受理；(20个工作日内)发出受理评审通知；（10个工作日内）组建评审组织； 3、周期性评审：分为四部分，行政部门书面的不定期重点评价结果，评审组织对医疗信息统计评价，现场评价（2-3天），社会评价（第三方调查机构对行风评议及患者满意度调查） 五、评审检查方法： 现场查看（包括模拟检查）、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。其中模拟检查进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。 第二节 如何迎检 一、如何应对检查者的提问 1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站、邮箱资料等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要虚心接受他们的意见或建议并认真改进。 9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 二、模拟案例检查时的应对 1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。 2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。 3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。 4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。 5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。 6、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。 7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。 8、会诊医务人员到场，要大声说“我是XX科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。 9、案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。 10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“XX医生（护士），XX已完成”。 11、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。 三、如何应对评审专家的文件审查 1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。 3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。 4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。 四、迎检准备中对全院职工的要求 1、牢记本人岗位职责。 2、牢记本人岗位相关制度。 3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。 4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 5、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 6、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。 7、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班、坚守岗位。 8、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 9、全员正确掌握灭火器的使用方法。 10、全员正确掌握心肺复苏技术。 11、全员正确掌握七步洗手法. 12、牢记医院文化建设内容。 13、”三基三严”指基本知识、基本理论、基本技能；严格要求、严密组织、严谨态度。 14、 “三好一满意”指服务好、质量好、医德好、群众满意。 五、医院文化 1、院 训： 2、宗 旨： 3、服务承诺： 4、医院愿景： 5、医院使命： 6、经营模式： 7、医疗运行模式： 8、我院的功能任务  （一）医疗服务  （1） （二） 教学科研 （1） （三） 业务技术指导 （四）预防保健    六、患者十大安全目标 1、确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床“危急值”报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全 七、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容 1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。 2、要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。 3、要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心,坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。 4、要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀,健全医患的沟通渠道。 5、要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理,设立指定专门的部门处理患者的投诉,努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。 6、要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径,运用信息技术完善预约诊疗服务,要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。 7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。 8、要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。 9、要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷,增进社会各界对医学和医疗工作的支持。 八、院务公开项目 1、对职工的院内公开形式 会议形式：根据公开的内容在职代会、党员大会、院务管理委员会、院办公会或职工大会、职工座谈会等会议上通报。 公开栏形式：以医院管理为主要公开内容，包括党务方面、医务方面、人事方面、财务方面等内容。 其它：LED电子屏幕、医院网站、院刊、文件形式等。 2、对社会的外部公开形式 公开栏、LED电子屏幕、设立电子触摸查询装置、公开意见箱，公布投诉电话 、医院网站、院刊等。 第三节 重要应急处理 一、消防安全与火灾应急处理 1、消防安全：医院内严禁吸烟；物品放置规范，严禁堵塞疏通通道 2、四知四会：（1）四知道：①知道本岗位的火灾危险性②知道预防火灾的措施③知道扑救初期火灾的方法④知道疏散逃生的方法；（2）四会：①会报警②会使用消防器材③会扑灭初期火灾④会疏散逃生。 3、灭火器使用方法：将灭火器提到起火地点附近站在火场的上风头（1）打开铅封（2）拉出保险栓（3）握住灭火器喷头（4）对准火点根部1-2米距离按压手柄，喷射灭火。（一拔二握三压） 室内消火栓使用方法：按下红色报警按钮，平展甩开水带后一端接水枪，一端连接消防栓，并开启水阀。 4、现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）： （1）救援：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。 （2）报警：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（我院消防报警电话：内线： ）及119报警；一要讲清起火的具体地点、单位（或科室）名称；二要讲清燃烧物品、火势大小及是否有人被困等情况。 （3）限制：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。 （4）灭火或疏散：火势不大，用灭火器灭火；火势过猛，尽快撤离；做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离；能独立行走的可以沿安全通道，向楼下指定位置自行疏散，对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移；疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生；严禁使用电梯。 二、停电应急处理流程 1、（1）通知停电后，立即做好停电准备。备好应急灯、手电筒等，如有抢救患者使用电动机器时，需找替代的方法。 （2）突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的替代方法，利用应急灯、手电筒等照明设备维持抢救