儿科药历1.docx

药历 建立日期： 年 06 月 04 日 建立人： 科别 儿科 床号 住院号 姓名 性别 女 年龄 年龄 3岁11月 住院时间 年06月04日 出科时间 年 06 月11 日 籍贯： 民族： 工作单位： 无 联系电话： 联系地址： 身高(cm) 108 cm100cm100cm100cm 体重(kg) 17.0 体重指数 14.58 血型 O 血压（mmHg） 113/64 体表面积(m2) 0.7 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 主诉和现病史： 主 诉：咳嗽2月,发热1天。 现病史：入院前2月，患儿受凉后出现咳嗽，有少许痰液，无喘息，无声嘶、胸痛，无气紧，无发热，不伴吐泻，院外吃药治疗（具体用药及剂量不详），经治疗后，患儿仍反复咳嗽，有痰不易咯出，1天前，患儿出现发热，体温达39.0℃，无寒战、抽搐等不适，院外口服"布洛芬"后无好转，遂于今日来院求治，门诊以"肺炎？"收住院。此次病后患儿精神欠佳，食纳欠佳，夜间睡眠欠佳，大便正常，小便量正常。 入院查体： 体温：38.3°C。呼吸：30次/分。脉搏：132次/分。体重：17.0Kg。 SPO2：94% 一般情况：发育正常，营养良好，急性病容，神清、精神欠佳，面色潮红。 皮 肤：皮肤粘膜无黄染，毛发分布正常，皮肤弹性好，无皮下结节、瘢痕，无皮下出血、皮疹，无瘀点、瘀斑，乳晕无加深，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结：未触及肿大。头部：头颅无畸形。眼部：双眼睑无水肿，结膜无充血，眼球活动正常，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳部：耳廓正常，外耳道无异常分泌物。鼻部：鼻翼无煽动，鼻外形正常，鼻腔无分泌物。口部：唇周无紫绀，口唇无发绀，口腔无特殊气味，舌苔正常，口腔粘膜无溃疡，口腔无白色附着物，咽充血（++），双扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物。颈部：双侧对称，颈软，颈静脉无怒张，颈静脉回流征阴性，颈动脉波动无异常搏动，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸部：胸廓对称，肋间隙正常。肺部：视诊：呼吸30次/分，呼吸运动度对称。触诊：两侧语颤均等，胸膜无摩擦感。叩诊:双侧叩诊清音。听诊：双肺呼吸音粗糙，可闻及散在分布不固定的中细湿罗音，无哮鸣音。心脏：视诊：心前区无局部隆起。触诊：心尖波动于锁骨中线外1cm，心尖部未触及抬举样波动。叩诊：最大心尖距左锁骨中线1cm。听诊：心率132次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹平软，无包块，肝脏未触及肿大，脾脏未触及肿大。叩诊：呈鼓音，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，无移动性浊音。肛外生殖器：肛门、会阴部及外生殖器无畸形，无红臀。脊柱、四肢：无畸形，肢端循环可，关节活动自如。神经系统：颈抗（-），膝反射:左侧（+），右侧（+），腹壁反射（+），巴氏征：左侧（-），右侧（-），克氏征：左侧（-），右侧（-），布氏征：左侧（-），右侧（-）。专科检查：咽充血（++），双扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物；颈阻（-）；双肺呼吸音粗糙，可闻及散在分布不固定的中细湿罗音，无哮鸣音。 辅助检查：胸片：双下肺纹理增多、边缘模糊，且其间间夹杂斑点、状模糊阴影，以右下肺为甚。门诊血常规：WBC20.13×109/L G71.4% L16.4% RBC5.01×1012/L Hb130g/L Plt 306×109/L。 既往病史：平时体质一般。既往无喘息史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史，否认输血史。 既往用药史：布洛芬。 家族史：患儿母亲为乙肝病毒携带者，无近亲婚配史，无家族遗传病史。 伴发疾病与用药情况： 无 过敏史：否认药物、食物过敏史。 药物不良反应及处置史：无 入院诊断： 肺炎 出科诊断： 1.肺炎2.急性化脓性扁桃体炎 初始治疗方案分析： 患儿反复咳嗽2个月，有痰不易咳出，1天前，患儿出现发热，体温达39.0℃，起病急病程短；入院查体示咽充血（++），双扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在分布不固定的中细湿罗音，无哮鸣音；胸片示双下肺纹理增多、边缘模糊，且其间间夹杂斑点、状模糊阴影，以右下肺为甚；外周血常规示WBC 20.13×109/L，G 71.4%。根据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》，患儿症状有发热、咳嗽表现；体征有湿性啰音；影像学检查与实验室检查均支持肺炎诊断，结合血常规及患儿症状体征，可考虑患儿有细菌感染的征象，不排除合并病毒感染。 儿童社区获得性肺炎的病原谱为呼吸道病毒、细菌、非典型微生物及混合感染。常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。常见的细菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、A群链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等。其中肺炎链球菌是生后20天至儿童期各年龄段CAP最常见的病原。患儿高热、拒食、一般情况差，肺炎病情重，有静脉使用抗菌药物的指征。患儿起病1—3天内炎性指标明显升高根据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》推荐使用头孢曲松或头孢噻肟。但由于患儿头孢曲松皮试阳性，经过医师和药师综合评估，为患儿选用阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗。 阿莫西林克拉维酸钾为β-内酰胺类抗菌药物，可有效抑制肺炎链球菌、溶血链球菌等链球菌属及阳性球菌属、阴性杆菌属；其抗菌机制为作用于细菌细胞壁，是细菌因细胞壁破裂而溶解；由于人体细胞无细胞壁结构，因此阿莫西林克拉维酸钾对人体毒副作用小、杀菌作用强。 由于患儿起病前1天，气温波动很大，此段时间入院治疗的患儿数目明显增多，不排除患儿合并病毒感染，根据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》，可疑流感病毒肺炎，应尽可能在48小时内给予抗流感病毒治疗，不必等待流感检测结果阳性，因此可予以患儿口服磷酸奥司他韦颗粒抗流感治疗。奥司他韦作用的靶点是分布于流感病毒表面的神经氨酸酶。神经氨酸酶在病毒的生活周期中扮演了重要的角色，流感病毒在宿主细胞内复制表达和组装之后，会以出芽的形式突出宿主细胞，但与宿主细胞以凝血酶-唾液酸相连接，神经氨酸酶以唾液酸为作用底物，可催化唾液酸水解，解除成熟病毒颗粒与宿主细胞之间的联系，使之可以自由移动侵袭其他健康的宿主细胞。抑制神经氨酸酶的活性可以阻止病毒颗粒的释放，切断病毒的扩散链。 患儿入院时呼吸气促，可予以多索茶碱平喘治疗。多索茶碱是甲基黄嘌呤的衍生物，它是一种支气管扩张剂，可直接作用于支气管，松弛支气管平滑肌。通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。 雾化吸入是用雾化装置将药液吹散成细小的雾粒，经口或鼻吸入，以达到湿化呼吸道黏膜、祛痰、解痉、抗炎等目的。雾化吸入具有起效快、药物用量小、不良反应少等特点。目前临床常用的雾化吸入药物有糖皮质激素、β2受体激动剂、抗胆碱能药物、黏液溶解剂等。患儿咳嗽、痰液不宜咳出、有气促表现，可予以雾化吸入减轻支气管症状。 布地奈德混悬液是吸入型糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏、止痒及抗渗出的作用，可减轻支气管的炎症反应，可提高β 受体对支气管扩张剂的敏感性，从而发挥解痉、止咳、抗炎及扩张支气管等作用。布地奈德混悬液雾化吸入可改善支气管肺炎患儿的呼吸困难，缓解气促，缩短肺部啰音消失及胸部X 线片改善时间。儿童使用剂量0.5～ 1.0 mg，分1～ 2 次使用。联合短效β2受体激动剂沙丁胺醇用于缓解支气管痉挛以达到湿化呼吸道黏膜、祛痰的目的。 患儿有痰不易咳出，可予以氨溴索溶解黏痰，使痰液稀释，易于咳出。氨溴索是目前临床应用较多的安全性很高的祛痰药，其祛痰机制为可裂解痰液中酸性糖蛋白的多糖纤维索，抑制粘液腺和杯状细胞中酸性糖蛋白的合成，使痰液中唾液酸含量减少，降低痰粘度；同时可刺激肺泡和支气管、支气管粘膜腺体的粘液细胞分粘滞性较低的小分子——粘蛋白，稀释痰液，使其易于咳出；同时氨溴索可激活Ⅱ型肺泡上皮细胞合成表面活性物质，稳定肺泡，增加肺的防御机制；另外氨溴索对呼吸道粘膜有廓清作用；此外，氨溴索可提高抗生素对肺组织的穿透能力，提高抗生素在支气管和肺组织中的浓度；增加溶酶体酶活性，尤其是肺泡巨噬细胞中的溶酶体活性，与其他受体激动剂、茶碱等扩张支气管药物合用有协同作用。因此，可应用于各种支气管炎及感染。 初始药物治疗监护计划： 1、 告知医生：（1）在未使用抗菌药物之前采集患儿血液标本、痰液标本送检，查患儿PCT、CRP等炎性指标，还需筛查呼吸道病毒及非典型病原体，做鼻咽分泌物病毒抗原检测及血清特异抗体。（2）阿莫西林克拉维酸钾易引起过敏，应随时做好过敏抢救（3）多索茶碱为茶碱类衍生物，长期使用易出现不良反应。使用多索茶碱可能引起恶心、呕吐、上腹部疼痛、头痛、失眠、易怒、心动过速、期前收缩、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。如过量使用还会出现严重心律失常、阵发性痉挛等。此表现为初期中毒症状，此时应暂停用药，监测血药浓度。（4）患儿纳差，又同时使用了多索茶碱和沙丁胺醇，可能会导致患儿血钾降低，在治疗过程中应注意监测血钾值，一旦低钾，考虑补钾并调整治疗方案。 2、 告知护士：（1）输注阿莫西林克拉维酸钾之前应详细询问患儿过敏史，输注之前应皮试，并随时做好过敏抢救。阿莫西林克拉维酸钾配制好的输注液应在4小时内，用30-40分钟的时间完成滴注，溶液在配制好后应立即加至点滴全量，剩余药液应弃掉。注意患儿注射给药部位是否出现静脉炎（2）多索茶碱应缓慢滴注，时间大于45min。 3、 告知家属：（1）做好患儿安抚工作，积极配合治疗。（2）不宜给患儿饮用含咖啡因的饮料及食含咖啡因的食品。（3）雾化时患儿吸气时须紧闭双唇，并按住出气口，使得雾化器内保持一定压力，让被雾化的药液尽可能进入肺部。吸气后需屏气3 ～ 5 s，使吸入药物更好地在肺部沉积，以发挥疗效。呼气时应注意从口中移开喷气口，减少飞沫及痰液喷射到药液中形成恶性循环； 嘱患儿尽量减慢呼气以减少因呼气造成的药液丢失； 同时松开出气口以减少因雾化器压力过大引起的患者不适。在雾化过程中若出现呛咳，应停止雾化，家属手空心状由下而上拍打患儿背部，协助患儿将痰咳出，待患儿缓解后继续雾化吸入。若雾化过程中患儿有心跳加快或有其他不适反应，立即停止雾化并告知医生。雾化后，用湿布清洁患儿面部皮肤，用棉签沾上生理盐水清洁患儿口腔及咽喉部。（4）患儿在服用磷酸奥司他韦的时候，可能会出现呕吐，若出现呕吐可于下次进食的同时服药，通常会有所好转。如果在下次服药的时候，即便改变了服药时间，依然出现了呕吐的情况，并且呕吐比较严重，建议先停止服药，咨询医生。 辅助检查： 6.04血常规：WBC 20.13×10^9/L、NEU 71.4 %、 LYM 16.4 %、RBC 5.01×10^12/L、HGB 130 g/L、PLT 306×10^9/L。 6.04粪便常规：（-）。 6.04 hsCRP、心肌酶谱、肺炎支原体：hsCRP 30.74mg/L。 6.06血常规：WBC 5.01×10^9/L、NEU 32.5 %、 LYM 11.5 %、RBC 5.12×10^12/L、HGB 131 g/L、PLT 376×10^9/L。 治疗药物： 注射用阿莫西林克拉维酸钾 0.5g ivgtt q8h 6.4—6.11 维生素C注射液1g ivgtt qd 6.4—6.11 注射用多索茶碱0.07g ivgtt bid 6.4—6.11 布地奈德混悬液 2ml 雾化吸入 bid 6.4—6.10 硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液 2.5ml 雾化吸入 bid 6.4—6.10 对乙酰氨基芬片 0.17g p.o 一次 6.4，6.5 磷酸奥司他韦颗粒45mg p.o tid 6.4—6.8 盐酸氨溴索口