临时用药申请单.doc
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临时
用药
申请单
临时用药申请使用审批表
编号：
药 名
（通用名）
主要成分
外文名
剂型
规格
用
途
病员床号
病员姓名
申请数量
（大写）
申
请
科
室
申请人签名：
年 月 日
申请科室主任意见
科主任签名： 年 月 日
医务科评估审核意见
科主任签名： 年 月 日
药事委员会审批意见
科主任签名： 年 月 日
备
注
