二级综合医院评审标准33项核心条款.doc

表 1 第一章至第六章各章节的条款分布 名 称 节 条 款 核心条款★ 第一章 医院功能任务 6 27 29 3 第二章 医院服务 8 37 48 3 第三章 患者安全 10 25 26 6 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 23 141 322 13 第五章 护理管理与质量持续改进 5 31 53 1 第六章 医院管理 11 60 105 7 合 计 63 321 583 33 目 录 第一章　医院功能任务 ..............................................................................................................................1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求..............................1 二、科学规范的内部管理机制....................................................................................................................3 三、承担政府指令性任务...............................................................................................................................5 四、应急管理...................................................................................................................................................7 五、临床医学教育及科研.............................................................................................................................10 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）..................................11 第二章　医院服务 ....................................................................................................................................13 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）...................................................................................................13 二、门诊流程管理.........................................................................................................................................14 三、急诊绿色通道管理. ...............................................................................................................................15 四、住院、转诊、转科服务流程管理....................................................................................................19 五、基本医疗保障服务管理.............................................................................................................21 六、保障患者合法权益.................................................................................................................................22 七、投诉管理.................................................................................................................................................24 八、就诊环境管理.........................................................................................................................................25 第三章　患者安全 ....................................................................................................................................27 一、确立查对制度，识别患者身份...............................................................................................................27 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤...................................................................29 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.................................................30 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.................................... ..........................................31 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全...................................................................................................32 六、临床“危急值”报告制度....................................................................................................................33 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生... .................................................................................34 八、防范与减少患者压疮发生....................................................................................................35 九、妥善处理医疗安全（不良）事件...............................................................................................36 十、患者参与医疗安全............................................................................................................................37 第四章　医疗质量安全管理与持续改进 ................................................................................................38 一、医疗质量管理组织.................................................................................................................................38 二、医疗质量管理与持续改进.....................................................................................................................40 三、医疗技术管理........................................................................................................................................43 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）...............................................46 五、住院诊疗管理与持续改进.....................................................................................................................48 六、手术治疗管理与持续改进.....................................................................................................................54 七、麻醉管理与持续改进............................................................................................................................58 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）........................................................................63 九、感染性疾病管理与持续改进................................................................................................................66 十、中医管理与持续改进...........................................................