外科病史及体查.ppt

外科病史采集及查体 问诊的内容 （共40分钟）1一般项目 3分钟 2主诉 主要症状、体征及持续时间。5分钟 问诊的内容 3现病史 10分钟 （1）起病情况与患病时间；（2）主要症状的特点、发展及演变，（3）病因与诱因；（4）病情的发展及演变；（5）伴随症状的特点、发展及演变；（6）具有重要鉴别诊断意义的阴性症状；（7）诊治经过；(8）病程中的一般情况 问诊的内容 4既往史 5分钟 5系统回顾 6分钟 （1）呼吸系统：（2）循环系统：（3）消化系统：（4）泌尿生殖系统 （5）造血系统 （6）内分泌及代谢 （7）神经系统 （8）肌肉与骨关节系统 问诊的内容 6个人史 3分钟 7婚姻史 3分钟 8月经史和生育史。3分钟 9家族史 病史采集的重要性病史采集的重要性 通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发 展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及 对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。问诊的内容问诊的内容:一般项目一般项目 姓名姓名 籍贯籍贯 性别性别 入院日期入院日期 年龄年龄 病史采集日期病史采集日期 婚姻婚姻 病史陈述人及可靠性病史陈述人及可靠性 民族民族 现住址现住址 职业职业 工作单位工作单位 问诊的内容问诊的内容:主诉主诉 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间本次就诊最主要的原因及其持续时间。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明该症状及体主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明该症状及体征自发生到就诊的时间。征自发生到就诊的时间。如：咽痛，高热天。如：咽痛，高热天。畏寒、发热、咳嗽天，加重伴右胸痛天。畏寒、发热、咳嗽天，加重伴右胸痛天。问诊的内容问诊的内容:现病史现病史 起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间 主要症状的特点主要症状的特点 病因与诱因病因与诱因 病情的发展与演变病情的发展与演变 伴随症状伴随症状 诊治经过诊治经过 病程中的一般情况病程中的一般情况 问诊的内容问诊的内容:既往史既往史 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，（包括传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。问诊的内容问诊的内容:系统回顾系统回顾 呼吸系统呼吸系统 循环系统循环系统 消化系统消化系统 泌尿系统泌尿系统 造血系统造血系统 内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢 神经精神系统神经精神系统 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 问诊的内容问诊的内容:个人史个人史 社会经历社会经历 职业及工作条件职业及工作条件 习惯与嗜好习惯与嗜好 冶游史冶游史 问诊的内容问诊的内容:婚姻史婚姻史 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。问诊的内容问诊的内容:月经史和生育史月经史和生育史 行经期（天）行经期（天）初潮年龄初潮年龄 末次月经时间（）或绝经年龄末次月经时间（）或绝经年龄 月经周期（天）月经周期（天）妊娠与生育次数妊娠与生育次数 问诊的内容问诊的内容:家族史家族史 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。疾病，有无与遗传有关的疾病。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 自始至终体现鉴别诊断这一关键环节自始至终体现鉴别诊断这一关键环节 以时间顺序为主线以时间顺序为主线 恰当使用不同类型的提问恰当使用不同类型的提问 避免医学术语避免医学术语 注意礼节注意礼节 普外科问诊的方法普外科问诊的方法 急性胆囊炎急性胆囊炎问诊内容 主要症状：主要症状：突发右上腹阵发性绞痛 本次发病时间本次发病时间,持续时间：持续时间：持续疼痛并阵发性加剧 习惯发作时间：习惯发作时间：常在饱餐、进油质食物后或夜间 伴随症状伴随症状：疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部、轻度发热，或明显高热、黄疸 本次发作治疗情况：本次发作治疗情况：有无用抗菌素、解痉药等 过去史：过去史：本病第一次发病时间,有无胆囊病史,病情进展情况：近年来尤其近1年来发作情况 上消化道穿孔问诊内容 主要症状：突然上腹部刀割样疼痛 诱因：晚餐聚餐 进展：突然上腹部刀割样疼痛，迅速向全腹扩散 程度：疼痛剧烈，难以忍受 伴随症状：面色苍白，出冷汗、恶心，呕吐 加重因素：运动腹部 有意义的阴性症状：疼痛无放射到腰背部、无发热，无腹泻 过去史：有10多年溃疡病史 家族史：家这无相类似病症 肠梗阻问诊内容 主要症状：腹痛，腹胀，呕吐，便闭 持续时间：绞痛半小时后缓解10分钟 进展：阵发性绞痛渐加剧 程度：绞痛难忍，无法进食 伴随症状：发热T 38、口干 治疗：昨晚急诊，静脉点滴，无效 加重因素：进食后腹痛腹胀加重 有意义的阴性症状：起病前大便正常、无黏液脓血便 过去史：同年因急性阑尾炎行阑尾切除术 胃癌问诊内容 主要症状：剑突下隐痛，加重并消瘦主要症状：剑突下隐痛，加重并消瘦 病因：不清楚病因：不清楚 进展：开始为饭后隐痛，近来疼痛渐加重，失规律进展：开始为饭后隐痛，近来疼痛渐加重，失规律 程度：疼痛较严重，难忍程度：疼痛较严重，难忍 伴随症状：恶心、呕吐、纳差，疲倦，乏力、体重下降约伴随症状：恶心、呕吐、纳差，疲倦，乏力、体重下降约5Kg 治疗：服用制酸药疼痛能缓解，但短期内症状反复发作治疗：服用制酸药疼痛能缓解，但短期内症状反复发作 加重因素：进食刺激性食物加重因素：进食刺激性食物 有意义的阴性症状：无呕吐宿食、无腹泻，无排黏液血便有意义的阴性症状：无呕吐宿食、无腹泻，无排黏液血便 过去史：有过去史：有20多年的胃溃疡病史，家族史：其祖父死于胃癌多年的胃溃疡病史，家族史：其祖父死于胃癌 普外科专科检查普外科专科检查 1甲状腺：甲状腺有无肿大，如肿大应甲状腺：甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压痛、杂音等。震颤、压痛、杂音等。2乳腺：乳房情况（乳头位置，乳房大乳腺：乳房情况（乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。压痛、肿块等）。3淋巴结淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有全身或局部表浅淋巴结有无肿大：大小、数目、硬度、有无压痛及无肿大：大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。普外科专科检查普外科专科检查 1腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。情况。2触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、其程度，反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度硬度，触痛、活动度 3叩诊：肝、脾浊音界，肝、脾区有无叩击痛。移叩诊：肝、脾浊音界，肝、脾区有无叩击痛。移动性浊音。动性浊音。4.听诊：肠蠕动音（音质与频率），胃区振水声，有听诊：肠蠕动音（音质与频率），胃区振水声，有无血管杂音。无血管杂音。普外科专科检查普外科专科检查 肛门检查：有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣肛门检查：有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。肝脏：肝脏：可否触及、硬度，有无压痛，肝肿大时注可否触及、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节意有无搏动、表面有无结节 。胆囊胆囊 可否触及，大小，有无压痛。可否触及，大小，有无压痛。脾脏脾脏 可否触及可否触及 泌尿外科问诊泌尿外科问诊 泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状 1排尿异常排尿异常 尿次增加排尿困难排尿疼痛尿急、尿次增加排尿困难排尿疼痛尿急、尿失禁尿失禁 2尿量异常尿量异常 3尿成分异常：血尿尿成分异常：血尿 尿混浊尿混浊 尿石尿石 4、疼痛、疼痛 注意部位、程度、性质，牵涉性及放射痛注意部位、程度、性质，牵涉性及放射痛 5肿物肿物 发现的时间、部位、性质发现的时间、部位、性质 6肾功能不全征象肾功能不全征象 如尿少、尿闭、贫血等。如尿少、尿闭、贫血等。7高血压症高血压症 8肾上腺皮质功能亢进症的异常表现肾上腺皮质功能亢进症的异常表现 10畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。记录。泌尿外科专科体查泌尿外科专科体查 1肾区检查：肾区检查：（1）视诊）视诊 是否膨隆，有无肿物是否膨隆，有无肿物 （2）触诊）触诊 有无压痛，肾脏能否触及有无压痛，肾脏能否触及 （3）叩诊）叩诊 肋脊角有无叩击痛。肋脊角有无叩击痛。（4）听诊）听诊 剑突下有无血管杂音剑突下有无血管杂音 2输尿管区检查输尿管区检查 沿输尿管区有无肿物、压痛。沿输尿管区有无肿物、压痛。3膀胱区检查：膀胱区检查：（1）视诊）视诊 下腹部有无肿物下腹部有无肿物 （2）触诊）触诊 耻骨上区有无压痛。耻骨上区有无压痛。（3）叩诊）叩诊 是否为实音。是否为实音。4外生殖器检查：阴毛、阴茎、尿道外口、阴囊内容物检查：两外生殖器检查：阴毛、阴茎、尿道外口、阴囊内容物检查：两侧阴囊、附睾、精索及输精管、腹股沟，会阴部。侧阴囊、附睾、精索及输精管、腹股沟，会阴部。5前列腺及精囊检查前列腺及精囊检查：作直肠指诊。注意前列腺大小、硬度，：作直肠指诊。注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节或肿块有无压痛、结节或肿块 骨外科问诊骨外科问诊 1.起病起病 起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。2.外伤史：外伤史：受伤时间、原因、场所及详细经过，受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。有无伤口。3.症状症状 如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。骨外科体查骨外科体查 1.视诊视诊 患肢有无旋转、成角、内翻、外翻等畸形。患肢有无旋转、成角、内翻、外翻等畸形。2.触诊触诊 压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉或异常感觉 3.叩诊叩诊 有无纵轴叩击痛（传导痛）。有无纵轴叩击痛（传导痛）。4.听诊听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。5.测量：（测量：（1）肢体长度（）肢体长度（2）肢体周径）肢体周径 6.神经系统检查：感觉、肌力神经系统检查：感觉、肌力 各关节特殊检查各关节特殊检查 直腿抬高试验、直腿抬高试验、浮髌试验、浮髌试验、Dugas征、肘后三角征、肘后三角 Thanks a lot Thanks a lot