促胰岛素分泌剂.doc

促胰岛素分泌剂各药特点 一、促胰岛素分泌剂（ 磺脲类和非磺脲类—格列奈类） 作用机制:是备用一线降糖药，主要通过促进胰岛素分泌而发挥作用，抑制ATP依赖性钾通道，使K+外流，β细胞去极化，Ca2+内流，诱发胰岛素分泌。此外，还可加强胰岛素与其受体结合，解除受体后胰岛素抵抗的作用，使胰岛素作用加强。 （一）磺脲类药物 第一代磺脲类药物：甲苯磺丁脲，亲合力低，脂溶性差，对细胞膜穿透性差，需口服较大剂量才能达到与之相同的降糖效果，引起的低血糖反应发生率高，已基本被淘汰。 第二代磺脲类药物：最早应用于临床的格列苯脲 （优降糖），是目前降糖效果最强、作用持续时间最长的一种磺脲类降糖药。一般口服后20～30分钟起效，高峰在2～6小时，其半衰期为10～16小时，作用持续时间长达24小时。优降糖主要在肝脏中代谢，其代谢产物的50%经胆道排出，50%经肾脏排出。优降糖最常见、最严重的副作用是低血糖，严重时足以致死。 用药建议 优降糖每片2.5毫克，一般每次1.25～2.5毫克，每日1～3次，餐前半小时口服。最大用量每次5毫克，每日3次，再加大剂量不但不会增加降糖效果，反而会加大不良反应。 特别提示 （1）一定从小剂量开始，逐渐加量，根据空腹及餐后2小时血糖调整用药剂量。 （2）优降糖所致的低血糖经过处理以后，要继续留观2～3天，这是因为本药的半衰期长，有可能再次引起低血糖。 （3）年龄在70岁以上或有肝肾功能不全的患者不宜服用，以防因药物蓄积而引起严重低血糖。 （4）该药价格比较便宜，适用于血糖较高（尤其是空腹血糖）的中青年2型糖尿病患者。 格列齐特（达美康）口服后30分钟起效，2～6小时达高峰，半衰期10～12小时，作用持续时间为12～24小时，属于中效制剂。该药主要在肝脏代谢，60%～70%从肾脏排泄。达美康降糖作用比较温和，药效持续时间比较长。除了刺激胰岛素分泌以外，达美康还有降低血液黏稠度，减少血小板凝聚性，预防和治疗糖尿病血管并发症的作用。 用药建议 适用于有心血管并发症、高黏滞血症以及老年糖尿病患者，是目前应用较多的磺脲类降糖药物之一。达美康每片80毫克，餐前半小时口服。开始每日40～80毫克，每日1～2次，每日最大剂量为320毫克（4片），分2～3次服用，血糖稳定后可改用维持量。现在还有格列齐特缓释片。 格列吡嗪 （美吡哒）本药吸收完全而迅速，服药30分钟起效，在1～3小时达血糖浓度高峰，半衰期仅2～4小时，药效可维持6～12小时。本品主要由肝脏代谢，在24小时内经肾脏排出97%。美吡哒降糖效果仅次于优降糖，是一种短效磺脲类降糖药，最适合餐后血糖居高不下的糖尿病患者。又由于其药效持续时间短，故引起低血糖的风险也很小，所以对老年人比较适宜。国外有人主张不用长效降糖药，以免因药物蓄积导致低血糖，或引起对身体有不良影响的高胰岛素血症。 用药建议：格列吡嗪片剂有2.5毫克（如迪沙片）和5毫克两种规格。该药每次2.5～5毫克，每日3次，餐前半小时服用，每日最大剂量为30毫克，老年糖尿病患者每日剂量以不超过20毫克为宜。格列吡嗪是一种疗效较强且较安全的降糖药，大多数2型糖尿病患者（包括老年人）均可服用，尤其对餐后高血糖控制效果较好。 格列吡嗪控释片（瑞易宁）全天血药浓度波动小，可维持24小时有效血药浓度。服药5天后血药浓度达到稳态，老年患者达到稳态需要6～7天的时间。控释片通过肠道后，完整的药壳随粪便排出体外。 用药建议：每片5毫克，推荐与早餐同服。起始剂量为5毫克，每日1次，根据血糖情况可进一步增加剂量，每次加5毫克，最大剂量为20毫克/天。常用剂量为5～10毫克/天。不可掰服，患有严重胃肠疾患者（如严重胃肠狭窄、严重腹泻）忌用。 瑞易宁每日服用1次，相当于格列吡嗪普通片每日3次的降糖效果，不增加体重；不改变躯体脂肪分布；具有很好的服药依从性；服药时间不受进餐限制，适用于不能规律进食的糖尿病患者。 格列喹酮（糖舒平）经口服后吸收快而且完全，半衰期短，仅为1～2小时，8小时后血液中已无法测出。糖适平最大的特点是95%可通过胆汁排出，自肾脏排出的比例不足5%，而且作用温和，很少引起低血糖。这些特点使其具有广泛的使用范围，特别适合老年以及有轻、中度糖尿病肾病的患者使用。 用药指导：糖舒平每片30毫克。每日3次，餐前半小时服用，每日最大剂量180毫克。该药对肾脏影响较小，控制餐后血糖效果好而且比较安全，适合于老年糖尿病、糖尿病伴轻度肾功能不全以及服用其他磺脲类药物后有反复低血糖发作者，但严重肾功能不全者（肾小球滤过率小于30毫升/升）需停用，改用胰岛素治疗。 第三代磺脲类药物：格列美脲 （万苏平、亚莫利）口服吸收快速，服用后血药浓度2～3小时达峰值，降糖作用持续24小时以上，属于长效制剂，每天1次即可。本品60%经肾排泄，40%经胆道排泄，由于本药是通过双通道排泄，故可用于轻度肾功能不全的糖尿病患者。与第一、二代磺脲类降糖药相比，相同剂量的格列美脲降糖活性最高，由于其较低的有效血药浓度和葡萄糖依赖的降糖作用，故低血糖发生率低而且程度较轻。不仅如此，与其他磺脲类药物相比，格列美脲增加体重的作用不明显，对心血管系统的影响很小。据研究，由于格列美脲独特的化学结构—分子内侧链上的两个SH基团，使其对服用其他磺脲类药物失效者也可能发挥良好的降糖作用。此外，该药还具有胰外降糖作用，不会导致高胰岛素血症，在与胰岛素合用时，可减少胰岛素用量。总之，格列美脲具有降糖作用迅速、持久、高效、安全、患者用药依从性高等优点。 用药建议：格列美脲有每片1毫克、2毫克两种片剂，初始剂量为1～2毫克，每日1次，以后可以根据血糖监测结果逐渐增加剂量，一般患者每日剂量为1～4毫克，最大剂量每天不超过6～8毫克。一般每日1次顿服，建议早餐前服用，如因某些原因未进早餐，也可于第一次正餐之前服用。服用时不能嚼碎。 副作用 1.低血糖反应:高龄，饮酒，肝／肾疾病，多种药物相互作用。 2.体重增加:长期使用磺脲类药物过程中出现体重增加。 3.其他:恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹等 注意事项： （1）可单独应用或与双胍类药物合用。 （2）宜进餐前0～30分钟内服用。通常为15分钟，根据用餐次数服用 （3）可能出现过敏反应、低血糖、体重增加 （4）糖尿病酮症酸中毒、严重肝、肾功能损害、昏迷患者禁用 （5）妊娠期和哺乳期妇女禁用，需改用胰岛素治疗。 （6）75岁以上老年人，12岁以下儿童禁用 （7）重度感染、外伤和重大手术等应激状态的患者慎用 （8）对磺胺类药物过敏者禁用 （9）同一患者一般不同时联合应用两种磺脲类药物 作用特点:磺脲类药物每日使用剂量范围较大，在一定剂量范围内，磺脲类药物降糖作用呈剂量依赖性，但超过最大有效浓度后降糖作用并不随之增强，相反副反应明显增加。其降糖强度从强至弱的次序为：格列本脲>格列吡嗪>格列喹酮>格列奇特 主要针对有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体（ＩＣＡ）或谷氨酸脱羧酶抗体（ＧＡＤ）阴性的非肥胖２型糖尿病患者。 糖尿病人用药原则 糖尿病患者在选用药物时，应从自身病情出发，结合各种磺脲类药物的作用特点及价格，合理使用。例如：有轻度肾功能不全的糖尿病患者宜选用主要经胆道排泄的药物—格列喹酮（糖舒平）；老年人宜选用作用温和的降糖药如糖适平、格列齐特（达美康），而不宜服用降糖作用强大而且持久的格列苯脲 （优降糖），以免引起严重低血糖；对合并血管并发症的糖尿病患者，最好选用格列齐特，因为该药除降糖外，还具有减少血小板聚集，降低血脂及血黏度，改善血液循环的作用；对于年龄轻、血糖较高、经济不富裕的2型糖尿病患者，可以选用降糖效果好、价格便宜的优降糖；老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；病程较长，空腹血糖较高的２型糖尿病患者可选用中－长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片；对一般磺脲类药物失效的糖尿病患者，可换用最新第三代磺脲类的格列美脲，它具有独特的胰外降糖作用，对继发性磺脲类药物失效的2型糖尿病患者可能仍然有效。 （二）非磺脲类—格列奈类—苯甲酸衍生物 瑞格列奈（诺和龙）：起效快，作用时间短，不易出现低血糖，不引起肝脏损害，有中度肝脏及肾脏损害的患者对该药也有很好的耐受性，药物相互作用较少，适用餐后血糖的控制，适用范围广，近年来得到广泛应用。最佳服用剂量为16毫克，于每餐前10分钟服下。口服30分钟起效，60-90分钟达到高峰，持续时间<4小时。大部分经粪便排泄，8%经肾脏排泄。最大的优点是可直接改善胰岛素早相分泌缺陷，促进糖尿病患者胰岛素生理性分泌曲线的恢复，并在一定程度上改善胰岛素敏感性，对降低餐后血糖有着独特的优势。 那格列奈：15分钟起效，1-2两小时达最大效应，单次给药作用可维持4小时，83%经肾脏排泄，10%经粪便排泄。