乡村医生变更注册申请表.doc

乡村医生变更注册应提交材料目录 1、《乡村医生执业注册申请审核表》1份（附表1）； 2、《乡村医生执业证书》原件及复印件1份； 3、身份证明复印件1份； 4、小二寸免冠正面照片1张； 5、村卫生室及乡镇卫生院拟聘用证明2份（附表2）； 6、村卫生室《医疗机构执业许可证》副本复印件一份   7、下列证书或证明之一： （1）毕业证书复印件。 （2）《乡村医生中专水平培训合格证书》或《医生（乡村） 资格证书》原件复印件； （3）乡村医生执业考试合格证书原件复印件。 以上材料一律用A4纸，按顺序左侧装订。 附表1 乡村医生变更执业注册申请审核表 姓 名： 乡村医生资格证书编码： 原乡村医生执业证书编码： 新乡村医生执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构 名称及登记号 原执业机构 地址 邮政编码 变更执业机构 地址 邮政编码 获得乡村医生 资格的时间 从事乡村医生 开始的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 身体和 健康状况 其他要说 明的问题 及申请的 执业范围 申请人签字： 年 月 日 拟变更 注册事项 变更注册 理 由 申请人签字： 年 月 日 原村委意见 印 章 负责人签字： 年 月 日 原村医疗卫生机 构主管乡镇卫生院意见 印 章 负责人签字： 年 月 日 原注册卫生 行政部门 审核意见 印 章 负责人签字： 年 月 日 拟执业地 村委意见 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 上级主管部门 （乡镇卫生院） 意 见 印 章 负责人： 年 月 日 卫生行政部门 审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 核准的执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 乡村医生注册 执业证书编码 备 注 附表2 村卫生室拟聘用证明 姓 名 性 别 出生年月 贴照片处 （小二寸免冠） 毕业学校 毕业年月 学 历 所学系、专业 住所地址 邮政编码 联系电话 乡医资格证书编码 原乡村医生 执业证书编码 医师类别 执业范围 拟聘用单位名称 登记号 拟聘用单位地址 任职 经历 聘用 村卫 生室 意见 卫生室负责人签名： （公章） 年 月 日 村卫生室上级主管部门意见 乡镇卫生院负责人签名： （公章） 年 月 日 执法队现场审核意见 审核人签字： 年 月 日 - 7 -