人工流产负压吸引钳刮术知情同意书.doc

长治市第二人民医院 人工流产负压吸引/钳刮术知情同意书 门诊号： 住院号： 科室： 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 疾病介绍和建议治疗 医生已告知我需行人工流产负压吸引手术（或钳刮术） 手术潜在风险和对策 医生已告知我及家属如下：人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1.任何麻醉都存在风险 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命 3.此手术可能发生的风险： （1）心脑综合症； （2）术中或术后出血； （3）羊水栓塞，弥漫性血管内凝血； （4）子宫及脏器损伤，需住院观察治疗； （5）人流不全； （6）漏吸； （7）空吸； （8）宫腔积血； （9）感染； （10）宫颈、宫腔粘连； （11）月经失调； （12）继发不孕； （13）其他不可预料情况 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡 5.我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极的应对措施 患者知情选择 1.我的医生已经告知我将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题 2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整 3.我理解我的手术需要多位医生共同进行 4.我并未得到手术百分之百成功的许诺 5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等 患者签名 签名时间 年 月 日 时 分 如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名： 患者授权人签名 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分 医生陈述 我已经告示患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题 医生签名 签名时间 年 月 日 时 分