人保(备案)[2009]N363号-医务人员法定传染病责任保险条款.doc

中国人民财产保险股份有限公司 医务人员法定传染病责任保险条款 （2009年9月18日中国保险监督管理委员会核准备案，编号：人保（备案）[2009]N363号） 总 则 第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。 第二条 凡依照中华人民共和国法律设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，均可作为本保险合同的被保险人。 保险责任 第三条 在保险期间内，已投保的医务人员因从事本职工作，受到非典型肺炎（SARS）等法定传染病传染、感染导致在保险期间或保险期间届满后一百八十天内死亡，被保险人依法应承担赔偿责任的，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。 本保险合同所称法定传染病是指《中华人民共和国传染病防治法》列明的甲、乙、丙三类传染病，包括该法未列明但在发生后被国家有关部门依法认定为法定传染病的疾病。 责任免除 第四条 下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿： （一）被保险人或其医务人员本人的故意行为； （二）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动； （三）核反应、核辐射或放射性污染； （四）国家机关的行政行为或司法行为。 第五条 下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿： （一）医务人员在执业资格无效期间执业或因从事与其资格不符的本职工作而患病； 　果　除约定义务他义务、裁决书、调节书、判决书等）个人隐私，四（二）医务人员在醉酒或药剂麻醉状态下进行本职工作而患病； （三）在投保后且保险期间开始前被确定为前述法定传染病例或疑似病例的； （四）因保险事故造成被保险人的间接损失和任何的精神损害赔偿； （五）罚款或惩罚性赔款； （六）本保险合同中列明的免赔额。 第六条 其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。 责任限额 第七条 本保险合同的责任限额由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并载于保险单明细表中。 投保人未能提供医务人员清单的，保险人按照累计责任限额除以投保时医疗机构所有医务人员人数（包括实习、进修人员）确定个人责任限额。 个人责任限额是指在保险期间内保险人对每一投保医务人员的最高赔偿限额；累计责任限额是适用于所有投保医务人员责任限额的总和。 保险期间 第八条 本保险合同的保险期间在投保七天后开始，至少为一年，具体以保险单载明的起讫时间为准。 保险人义务 第九条 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。 第十条 保险人依本保险条款第十五条取得的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。 保险人在保险合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿责任。 第十一条 保险事故发生后，投保人、被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，保险人应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。 第十二条 保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。 保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。 第十三条 保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。 第十四条 保险人对在办理保险业务中知道的投保人、被保险人的业务和财产情况及个人隐私，负有保密的义务。 投保人、被保险人义务 第十五条 投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，向保险人提供所投保的医务人员清单，履行如实告知义务。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任，但应当退还保险费。 第十六条 除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。 第十七条 被保险人应严格遵守国家法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，采取合理的预防措施，避免或者减少责任事故的发生。 被保险人未遵守上述约定而导致保险事故的，保险人有权拒绝赔偿；被保险人未遵守上述约定而导致保险事故损失扩大的，保险人对扩大部分有权拒绝赔偿。 第十八条 在保险期间内，如发生足以影响保险人决定是否继续承保或是否增加保险费的保险合同重要事项变更，被保险人应及时书面通知保险人，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。 被保险人未履行通知义务，因上述保险合同重要事项变更而导致保险事故发生的，保险人不承担赔偿责任。 第十九条 被保险人一旦知道或应当知道保险责任范围内的伤害事故发生，应该： （一）尽力采取必要、合理的措施，防止或减少损失，否则，对因此扩大的损失，保险人不承担赔偿责任； （二）立即通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外； （三）保护事故现场，允许并且协助保险人进行事故调查；对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失情况的，保险人对无法确定或核实的部分不承担赔偿责任。 第二十条 被保险人收到其医务人员的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对其医务人员作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。 第二十一条 被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。 对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。 第二十二条 被保险人向保险人申请赔偿时，应当向保险人提供保险单正本、索赔申请、患病医务人员患病详细过程和病历、各种诊断单据、死亡证明、有关的法律文书，以及其他投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 投保人、被保险人未履行前款约定的单证提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。 第二十三条 发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，被保险人应行使或保留行使向该责任方请求赔偿的权利。 保险事故发生后，保险人未履行赔偿义务之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿责任。 保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿的权利的，该行为无效。 在保险人向有关责任方行使代位请求赔偿权利时，被保险人应当向保险人提供必要的文件和其所知道的有关情况。 由于被保险人的故意或者重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的赔偿金额。 赔偿处理 第二十四条 在保险期间内发生保险事故，保险人根据投保人投保时提供的医务人员清单，对死亡的医务人员按本保险合同约定的个人责任限额赔偿。 第二十五条 医务人员因保险责任范围内的事故造成损害，被保险人未向该医务人员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。 第二十六条 发生保险事故时，如果被保险人的损失能够从其他相同保障的保险项下也获得赔偿，则本保险人按照本保险合同的责任限额与所有有关保险合同的责任限额总和的比例承担赔偿责任。其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。 被保险人在请求赔偿时应当如实向保险人说明与本保险合同保险责任有关的其他保险合同的情况。对未如实说明导致保险人多支付保险金的，保险人有权向被保险人追回多支付的部分。 第二十七条 被保险人向保险人请求赔偿的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 争议处理 第二十八条 因履行本保险合同发生争议的，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国人民法院起诉。 第二十九条 本保险合同的争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。 其他事项 第三十条 本保险合同成立后，除本保险条款约定的保险人的相应合同解除权外，投保人和保险人均不得要求解除本保险合同。 4