入院输血同意书模板(最新).doc

上饶县人民医院临床输血知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 入院日期： 身份证号码： 输血目的： 输血成分： 输血史： 生育史：孕 产 临床诊断： 输血前检查：ALT U/L HbsAg 阳性 /阴性 Anti-HBs 阳性 /阴性 HBeAg 阳性 /阴性 Anti-HBe 阳性 /阴性 Anti-HBc 阳性 /阴性 Anti-HCV 阳性 /阴性 Anti-HIV 阳性 /阴性 梅毒 阳性 /阴性 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注 进行治疗。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于： 1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）； 2、感染艾滋病； 3、感染梅毒； 4、感染疟疾； 5、巨细胞病毒或EB病毒感染； 6、输血引起的其他疾病 7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。 谈话医师签名： 日期： 年 月 日 时 分 患者 ，本次入院因病情需要需行输血治疗。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解， （同意或不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。因系本人意愿，以后不对此提出异议。 患者/监护人/近亲属签名： 患者近亲属与患者的关系： 日期： 年 月 日 时 分