五、肺炎球菌肺炎.ppt

主讲人：主讲人：王世纯王世纯 一、肺炎球菌肺炎一、肺炎球菌肺炎 大纲要求大纲要求 1、病因和发病机制 2、临床表现 3、辅助检查 4、诊断与鉴别诊断 5、并发症 6、治疗 3 一、肺炎概述 定义定义:指由各种病因引起的指由各种病因引起的包括终末气道、肺泡包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的腔及肺间质等在内的肺实质肺实质炎症。炎症。细菌性肺炎是最常见的肺炎细菌性肺炎是最常见的肺炎 4（一）解剖分类（一）解剖分类（1 1）大叶性（肺泡性）肺炎）大叶性（肺泡性）肺炎 (lobar pneumonia)(lobar pneumonia)（2 2）小叶性（支气管性）肺炎）小叶性（支气管性）肺炎 (lobular pneumonia)(lobular pneumonia)（3 3）间质性肺炎）间质性肺炎 (interstitial pneumonia)(interstitial pneumonia)5（二）病因分类（二）病因分类 （1 1）细菌性肺炎）细菌性肺炎：最常见最常见，其中，其中肺炎球菌肺炎球菌最常见最常见 （2 2）病毒性肺炎）病毒性肺炎viral pneumoniaviral pneumonia（呼吸道合胞病呼吸道合胞病毒易致毒易致“喘憋性肺炎喘憋性肺炎”）（3 3）支原体肺炎）支原体肺炎mycoplasma pneumonia mycoplasma pneumonia （4 4）真菌性肺炎真菌性肺炎:最常见的深部真菌病。最常见的深部真菌病。（5 5）其他病原体所致肺炎）其他病原体所致肺炎 （6 6）非感染因素所致肺炎）非感染因素所致肺炎 6(三）按患病环境分类三）按患病环境分类 是目前应用是目前应用最多最多的分类法的分类法 1 1、社区获得性肺炎（、社区获得性肺炎（CAP)CAP)常见致病菌：常见致病菌：肺炎链球菌（约占肺炎链球菌（约占90%90%）流感嗜血杆菌（流感嗜血杆菌（最常见阴性菌最常见阴性菌）克雷伯杆菌克雷伯杆菌 非典型病原体非典型病原体 7 2 2、医院获得性肺炎、医院获得性肺炎(HAP)(HAP)定义：定义：指患者指患者入院时不存在入院时不存在、也、也不处于潜不处于潜伏期伏期，而，而入院入院4848小时后小时后在医院（包括老在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。年护理院、康复院）内发生的肺炎。(三）按患病环境分类三）按患病环境分类 8 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 常见致病菌：常见致病菌：以前以前肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌最常见！最常见！（1 1）无感染高危因素患者：常见病原）无感染高危因素患者：常见病原体依次是体依次是肺炎链球菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，金、流感嗜血杆菌，金葡菌、大肠杆菌等。葡菌、大肠杆菌等。（2 2）有感染高危因素患者：为）有感染高危因素患者：为金葡菌金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺炎克雷白杆菌铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等。等。9 二、二、肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 10 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎概念概念 由由肺炎球菌肺炎球菌（或称肺炎链球菌）引起的（或称肺炎链球菌）引起的肺肺段或肺叶段或肺叶的急性炎症实变。的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、临床以高热、寒战、咳嗽、血痰血痰及及胸痛胸痛为为特征，起病急骤。特征，起病急骤。11 病原学病原学 肺炎球菌肺炎球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 12（一）病因和发病机制病因和发病机制 1 1、肺炎球菌为、肺炎球菌为G G+球菌球菌，多成双或短链排列。，多成双或短链排列。2 2、机体免疫功能正常时，寄居在、机体免疫功能正常时，寄居在上呼吸道上呼吸道。机体免疫。机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病。功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病。3 3、其致病力是由于、其致病力是由于多糖荚膜多糖荚膜对组织的侵袭作用。对组织的侵袭作用。4 4、肺炎链球菌、肺炎链球菌不产生毒素不产生毒素，不不引起原发性引起原发性组织坏死组织坏死或或形成形成空洞空洞，叶间分界清楚叶间分界清楚 。5 5、肺组织结构可完全恢复正常肺组织结构可完全恢复正常。13（二）（二）临床表现临床表现 主要易感人群：主要易感人群：健康的青壮年健康的青壮年，老年、婴幼，老年、婴幼儿（病情重）儿（病情重）诱因：常有诱因：常有受凉淋雨受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感、疲劳、醉酒或病毒感染史染史 起病起病急骤急骤 自然病程自然病程1 1-2 2周周 14 1、症状、症状（1）典型症状）典型症状 五联征五联征 1 1、寒颤、高热、寒颤、高热 （体温常（体温常3939，呈，呈稽留热稽留热）2 2、咳嗽、咳嗽 胸痛胸痛 3 3、铁锈色痰铁锈色痰或血痰或血痰 （二）（二）临床表现临床表现 15（二）临床表现（二）临床表现 2、体征、体征 典型体征：典型体征：肺实变体征肺实变体征 面红、紫绀、面红、紫绀、高热高热 后出现后出现口唇疱疹口唇疱疹 16 视：呼吸动度减弱视：呼吸动度减弱 触：触：语颤增强语颤增强 叩：浊音叩：浊音 听：听：支气管呼吸音支气管呼吸音、湿啰音、湿啰音 肺实变体征肺实变体征（二）临床表现（二）临床表现 17（三）辅助检查（三）辅助检查 1、实验室检查、实验室检查（1）血常规：血常规：白细胞升高白细胞升高,多在多在(1020)109/L,中中性粒细胞在性粒细胞在80%以上以上,可能有可能有核左移或中毒颗核左移或中毒颗粒粒。（2）痰涂片：痰涂片：革兰氏染色革兰氏染色 革兰氏染色阳性、带革兰氏染色阳性、带荚荚膜膜的双球菌的双球菌 或链球菌或链球菌 （3）痰培养：痰培养：最有价值最有价值 (4)聚合酶琏反应 PCR提高病原学诊断率 18（三）辅助检查（三）辅助检查 2、X线检查线检查 早期：肺纹理增多或出现早期：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、局限于一肺段的均匀、淡薄片影。淡薄片影。实变期：实变期：大片密度均匀、致密阴影大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺，呈肺叶或肺段分布。有段分布。有支气管充气征支气管充气征。消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。到斑片、点状影。有有“假空洞假空洞”征征。19 支气管充气征支气管充气征 20 21 22 右上大叶性肺炎（正位、侧位）右上大叶性肺炎（正位、侧位）23 右肺中叶大叶性肺炎（正位、侧位）右肺中叶大叶性肺炎（正位、侧位）24 25（四）诊断与鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断 症症 状状 高热、胸痛和高热、胸痛和 咳铁锈色痰等咳铁锈色痰等 体体 征征 口唇疱疹口唇疱疹 肺实变等肺实变等 典型肺部典型肺部X线片线片 金标准金标准：病原学诊断病原学诊断 年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。临床表现常不典型。26 常见肺炎的鉴别诊断 病原体病原体 临床特点临床特点 X线特点线特点 治疗治疗 肺炎链球菌肺炎链球菌 寒热、肺实变寒热、肺实变征征铁锈色痰铁锈色痰 大片致密大片致密阴影阴影 支气管充气征支气管充气征 青霉素青霉素 金葡菌金葡菌 寒热、寒热、脓血痰、脓血痰、粉红色乳状痰粉红色乳状痰 多发斑片多发斑片影影 空洞、空洞、液气囊腔液气囊腔 X线易变性线易变性 先锋霉素等先锋霉素等 耐药首选耐药首选万万古霉素（多古霉素（多肽类）肽类）肺炎克雷白杆肺炎克雷白杆菌菌 寒热、全身衰寒热、全身衰弱弱砖红色胶冻砖红色胶冻状痰状痰 肺实变肺实变多发小空多发小空洞洞 叶间裂下垂叶间裂下垂 头孢三代头孢三代 喹诺酮类喹诺酮类 27 军团菌军团菌Legionella 高热、肌痛高热、肌痛 相对缓脉相对缓脉 双下肺小斑片影双下肺小斑片影 进展快进展快 红霉素红霉素 支原体支原体Mycoplasma 最易引起间质性肺炎最易引起间质性肺炎；咽痛、肌痛、刺激咽痛、肌痛、刺激性呛咳、性呛咳、血冷凝集试血冷凝集试验验+性性 双下肺小斑片双下肺小斑片影影 阶段性分布、肺下阶段性分布、肺下野多见野多见 红霉素红霉素 阿奇霉素阿奇霉素 念珠菌念珠菌Monilia 冷热、冷热、白色拉丝痰白色拉丝痰 双肺纹重双肺纹重 多发斑片影多发斑片影 氟康唑氟康唑 非典病毒非典病毒 发热发热 呼吸窘迫呼吸窘迫 大片浸润大片浸润 肺间质纤维化肺间质纤维化 利巴韦林利巴韦林 28 2 2、肺脓肿肺脓肿 起病急骤起病急骤，有寒战有寒战、高热等症高热等症状状，病程病程10101414天患者有大量脓臭天患者有大量脓臭痰痰，线显示线显示空腔和液平空腔和液平。29 3、支气管肺癌：支气管肺癌：多发生于多发生于岁以上岁以上的男性吸烟患者的男性吸烟患者，中毒症中毒症状不明显状不明显，痰量较少痰量较少，局局部淋巴结可肿大部淋巴结可肿大，经经X X线线、纤支镜纤支镜、病理学检查可确病理学检查可确诊诊。30 胸腔积液胸腔积液是本病是本病最常最常见见的并发症的并发症 重症可并发感染性休重症可并发感染性休克、心肌炎、心包炎、克、心肌炎、心包炎、脑膜炎等脑膜炎等 （五）并发症 31（六）治疗（六）治疗 抗菌治疗抗菌治疗 支持治疗支持治疗 并发症的处理并发症的处理 32 1、抗菌药物治疗、抗菌药物治疗 （1 1）首选青霉素）首选青霉素 （2 2）耐青霉素肺炎球菌肺炎选用）耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类三代头孢、新喹诺酮类 （3 3）多重耐药菌株者可选用）多重耐药菌株者可选用万古霉素万古霉素 （4 4）青霉素过敏）青霉素过敏者可选用者可选用新喹诺酮类新喹诺酮类或或大环内酯大环内酯类类 （5 5）疗程一般）疗程一般5 5-7 7天天，或在，或在退热后退热后3 3天天停药或由静脉用药停药或由静脉用药改为口服，维持数天。改为口服，维持数天。（六）治疗（六）治疗 33 2、支持疗法支持疗法（1 1）卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。）卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。（2 2）密切监测病情，注意防止休克。）密切监测病情，注意防止休克。（3 3）剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。）剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰热型，扰热型，导致临床判断错误。导致临床判断错误。（4 4）鼓励饮水鼓励饮水1 1-2/L2/L，确有失水者可输液，保，确有失水者可输液，保持尿比重持尿比重1.020,1.020,血血NaNa+145mmol/L145mmol/L。（六）治疗（六）治疗 34 （5 5）中等或重症患者（）中等或重症患者（PaOPaO2 260mmHg60mmHg或发绀或发绀)应应吸氧。吸氧。（6 6）腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。）腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。（7 7）有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，）有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、应暂禁食、禁饮、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。胃肠减压，直至恢复肠蠕动。（8 8）烦躁不安、谵妄、失眠者用）烦躁不安、谵妄、失眠者用安定安定5mg5mg或水合或水合氯醛氯醛1 1-1.5g1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药，禁用抑制呼吸的镇静药 （六）治疗（六）治疗 35 肺炎稳定标准肺炎稳定标准 1 体温体温37.8以下，以下，2 心率心率100次以下，次以下，3 呼吸频率呼吸频率24次以下，次以下，4 血压血压 收缩压大于收缩压大于90 5 血氧饱和度大于血氧饱和度大于90或氧分压大于或氧分压大于60 6 能口服进食能口服进食 7 精神状态正常精神状态正常 36 肺炎抗生素疗程肺炎抗生素疗程 1 一般一般3-5天，大多数天，大多数7-10天或更长天或更长 2 体温正常超过体温正常超过24-48小时，小时，3 无任何一项肺炎临床部稳定征象无任何一项肺炎临床部稳定征象 4 具备以上条件可停用抗生素具备以上条件可停用抗生素 37 3.下列哪项对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值下列哪项对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值 A.高热、咳铁锈色痰高热、咳铁锈色痰 B.白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒 C.胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分