中山大学附属第一医院进修申请表.doc

进 修 申 请 表 JIN XIU SHEN QING BIAO 进修科别 姓 名 选送单位名称 选送单位地址 邮政编码 长途区号 单位电话 传真号码 手机号码 身份证号码： 电子邮箱： 填表时间 年 月 日 姓 名 性 别 年龄 张贴 相片 学 历 何时参加 医疗工作 健康 状况 所在 科室 职 务 职 称 政治 面貌 民 族 籍贯 省 县（市） 医师（护士） 资格证书编号 医师（护士） 执业证书编号 单位 级别请打（√） □医学院校 □省级 □地市级 □县市级 □中医院 医院 等级 请打（√） □三级医院 □二级医院 □部队医院 □其他 注：我院宿位紧张，希自行解决住宿。如需安排住宿，住宿标1000元/月，床位由我院统一安排，先到先得，恕不留床。 是否 住宿 本人学历及工作经历 目 前 业 务 能 力 进修目的要求 进修 时间 □ 一月 ○三个月 □ 四月 ○半年 □ 七月 ○一年 □ 十月 选送单位意见 签名： 盖章 年 月 日 接收科室审查意见 签名： 年 月 日 为做好进修教学管理，提高进修学习质量，进修申请人在提交申请表前，必须仔细阅读中山一院《进修人员管理协议书》，并表示愿意自觉遵守，否则我院将不予受理您的进修申请。 本人已认真阅读中山一院《进修人员管理协议书》，并愿意自觉严格遵守协议条款。 进修申请人： 主管单位负责人（护理部主任）： （注：进修申请人及其领导必须签名表示同意，否则我院不接受此次进修申请） 电子附件粘贴处 人事部门公章 医生（护士/技术员）资格证 电子附件粘贴处 医生（护士）执业证 电子附件粘贴处 毕业证书 电子附件粘贴处 单位进修介绍函 4