产后出血识别和处理操作规范.doc

产后出血识别和处理操作规范（试行） 考号 科目： 日期： 得分： 项目 内 容 标准分 扣分内容 得分 定义 胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。 1分 时间、出血量、分娩方式错一项扣1分 　 物品准备 消毒纱布条（长1-1.5m，宽6-8cm，4-6层大纱条）一条，生理盐水、治疗碗、卵圆钳2把，缝合包一个，灭菌手套一双，治疗巾若干条，宫缩剂、阴道拉钩一付（必要时） 3分 每少一项扣0.5分 药品准备 宫缩剂，激素，西地兰，速尿，碳酸氢钠，肝素，酚妥拉明升压药等急救药品。晶体平衡液，血液，新鲜冷冻血浆等 3分 每少一项扣0.5分 测量方法 容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。 1分 收集血液和称重方法不当每项扣1分。 　 称重法：失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重（g）]/1.05(血液比重g/ml) 1分 敷料称重方法不当扣1分， 　 面积法:可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。 1分 估计方法错误扣1分， 　 休克指数（SI）:休克指数=脉率/收缩压（mmHg）,SI=0.5为正常；SI=1时为轻度休克；1.0-1.5时，失血量约为全身血容量的20%-30%；1.5-2.0时，约为30%-50%；若为2.0以上，重度休克。 1分 休克指数计算方法错误扣0.5分，每个阶段评估错误扣0.5分，扣完为止。 　 产后出血的识别及处理 子宫收缩乏力 识别 胎盘娩出后，宫低升高、子宫质软、轮廓不清、阴道流血较多，按摩子宫及应用宫缩剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止。 2分 判断子宫收缩乏力指征缺一项扣0.5分，扣完为止。 　 处理 按摩子宫：1、腹壁按摩宫底：胎盘娩出后，术者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血，按摩子宫应均匀而有节律，效果不佳，选用腹部-阴道双手压迫子宫法。2、腹部-阴道双手按摩子宫法：一手戴无菌手套伸入阴道，握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫。 4分 按摩的位置、手法、节律一项不规范扣0.5分，扣完为止 　 应用宫缩剂：1、缩宫素：缩宫素10U加入0.9%生理盐水500ml中静脉滴注，必要时缩宫素10U直接宫体注射。2、前列腺素类药物：缩宫素无效时，尽早使用前列腺素类药物。 2分 用药的顺序、方法、计量一项不符扣0.5分。扣完为止 　 宫腔纱布填塞：助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳将无菌特制宽6-8cm、长1.5-2m、4-6层不脱脂棉纱布条自宫底由内向外有序地填紧宫腔，压迫止血。24小时后取出纱布。 3分 纱布的要求（无菌、长、宽、层数）口述不全扣1分，填塞的方法和取出时间1项不符扣1分 　 子宫压缩缝合术：常用B-Lynch缝合法。 2分 选1号可吸收长线、70 mm大圆针，缝合的方法、位置、松紧度1项不符扣1分。 　 结扎盆腔血管：出血不止，为抢救产妇生命，先经阴道结扎子宫动脉上行支，如无效迅速开腹结扎。 2分 结扎的位置、方法不得当一项扣1分， 　 髂内动脉或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵颗粒栓塞动脉。适用于产妇生命体征稳定时进行。 2分 栓塞的指证、选取穿刺位置、插入导管的位置和注入栓塞剂一项不符扣1分 　 切除子宫：积极抢救无效、危及产妇生命时，应行子宫次全切除或子宫全切除术。 3分 切除子宫的指证、手术时机、手术方式一项有误扣1分 　 胎盘因素 识别 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入、胎盘残留等是引起产后出血的常见原因。 4分 判定胎盘因素（出血的时间、部分剥离、嵌顿、部分粘连、植入、残留）缺一项不符扣1分。 　 处理 胎儿娩出后，疑有胎盘滞留时，立即作宫腔检查；若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若胎盘粘连，可试行徒手剥离胎盘后取出。若剥离困难疑有胎盘植入，停止剥离，根据患者出血量情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除术。 4分 做宫腔检查时，能够正确判断引起出血的各种胎盘因素和处理原则，一项错误扣1分，3项错误不得分。 　 保守治疗。1、适应症：适用于孕产妇一般情况良好，无活动性出血；胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者。2、治疗方法：可采用局部切除、髂内动脉栓塞术、甲氨蝶呤等治疗。3、注意事项：应用彩色多普勒超声密切监测胎盘大小及周围血流变化、观察阴道出血情况以及是否有感染，如出血增多或感染，应用抗生素同时行清宫或子宫切除术。 4分 熟练掌握保守治疗的适应症、治疗方法、注意事项、进一步治疗方法，一个处理环节不熟悉扣1分。2个以上处理环节不熟悉不得分。 　 子宫切除。如有活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎盘植入时应切除子宫。 3分 切除子宫的指征把握不正确扣3分。 　 软产道损伤 识别 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；失血症状表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。 4分 判断软产道损伤引起子宫出血的表现（流血的表现、颜色）一项有误扣1分，隐匿性软产道损伤判断不准确扣2分。 　 处理 有良好的照明、合适体位、必要时麻醉。 3分 照明条件、体位选择一项不符扣1分，必要时麻醉遗漏扣1分。 　 查找损伤部位。 4分 查找损伤部位的顺序、方法不正确各扣2分。 　 彻底止血，逐层缝合裂伤。宫颈裂伤<1cm且无活动性出血不需缝合；裂伤>1cm且有活动性出血应缝合。 4分 止血，缝合的方法有错误各扣2分。 　 凝血功能障碍 识别 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，全身多部位出血，身体瘀斑，应考虑凝血功能障碍； 4分 凝血功能障碍引起阴道流血的表现说出少于4项扣2分，描述下一步确诊的方法不足2条2分 　 处理 首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。 3分 少排除一项其他因素扣1分。 　 尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。 4分 输血液制品的种类、比例、方法一项不符扣1分. 　 若合并DIC应按DIC处理。 4分 口述DIC的诊断和处理每一项不准确扣1分，扣完为止 　 失血性休克的处理 密切观察生命体征，做好记录，去枕平卧，保暖、吸氧。 4 分 未观察生命体征和评估失血扣1分，休克的初步复苏去枕平卧，保暖、吸氧一项未做到扣1分。 　 呼叫相关人员，建立有效静脉通道，及时快速补充晶体平衡液及血液、新鲜冰冻血浆等。纠正低血压；有条件的医院应作中心静脉压指导输血补液。 4分 未呼叫和组织抢救、未开通静脉通道各扣1分。未按照顺序输晶体平衡液及血液、新鲜冰冻血浆，顺序错误1处扣1分，输液速度不符合规范扣1分。 　 血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能。 2分 用药指征不明确扣1分，药物剂量和用药方法错误每项扣1分。 　 抢救过程中随时做血气检查，及时纠正酸中毒。 2分 未做血气分析扣1分，纠正酸中毒不及时或过度纠正不得分。 　 防治肾衰，如尿量少于25ml/h，尿比重高，应积极快速补充液体，视尿量是否增加。尿比重在1.010或以下者，输液要慎重，利尿时注意高钾血症。 3分 未监测尿量和尿比重各扣1分，用药的剂量和用法不规范的扣1分、注意事项不明确的扣1分。 　 保护心脏，出现心衰时应用强心药物同时加用利尿剂，如呋塞米20-40mg静脉滴注，必要时4小时后可重复使用。 3分 心衰指征不明确扣1分，用药的剂量和用法不规范的扣1分、注意事项不明确的扣1分。 　 抢救过程中，应注意无菌操作，并给予大剂量广谱抗生素，预防感染。 2分 无菌操作不规范的扣1分，选用抗生素不符合的扣1分 　 操作要求 操作熟练 2分 根据操作熟练程度酌情扣分 　 流程规范 2分 根据流程规范程度酌情扣分 　 评委签字： 4