二级中西医结合医院等级评审材料准备.doc

中医医院等级评审材料准备清单 第一部分 第一章 1.1、1 医院中长期发展规划制定《****中医医院十二.五发展规划》要求：规划必须经由职代会通过、院务会通过同时要下红头文件、要有会议记录、会议内容要包含中医特色优势、具体措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化 1.2、 1.2.1 制定3年工作计划《*****中医医院年度工作计划》要和中长期发展规划统一、要包含发挥中医特色优势、提高临床疗效的具体措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并措施落实、要有原始材料 1.2.2制定《*****医院中医重点专科、学科暨加强中医药人才培养计划》 3年 工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料可以体现在年度工作计划中 要有资金投入有证明、资金预算、决算、票据、账簿等 1.2.3制定《*****医院中医药特色发挥与提高中医临床疗效调研分析报告》 3年 每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析有针对性措施。 要下发文件 1.2.4制定《中医类别执业医师技术档案》 每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例中药饮片处方占处方总数的比例等定期至少每年一次进行考核、分析。 1.3、 1.3.1制定《发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效鼓励考核制度》下文件 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度必有须实施、要求大家知晓 ★1.3.2制定《科室综合考核目标》目标考核中必须有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标 1.3.3制定《绩效工资管理方案》将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中有考核结果、打分、分配比例、要有财务原始记录 1.4、 1.4.1制定《对口支援方案》、《对口支援实施细则》、《对口支援考评办法》、《对口支援协议》、《对口支援年度计划》、《中医药适宜技术对口支援培训教案、资料、照片、登记、签到》等 对口支援要有制度、措施、计划、协议书、影像资料、人员培训记录、签到等 1.4.2成立对口支援机构 ★1.4.3《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》国发〔2012〕11号明确提出的4项中医药工作指标要求。 1.4.4是否开展中医药技术下乡、人员支援、技术培训 开展中医适宜技术推广工作学习班、培训、讲座等资料 1.4.5建立视频平台有参加会议的证明 第二章 ★2.1人员中医比例和*****中医药大学联合培训、制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。制作医院人员中医明细 2.2.1制定《中医药人员队伍建设规划》下文件、体现具体措施2.2.2在医院和科室年度计划中体现 见医院及科室工作计划 2.2.3制定《重点专科学科带头人及继承人选拔奖励办法》下文件医院有重点专科学科带头人及继承人选拔与激励制度并组织实施。确定的人选要有资料、会议记录、符合该制度 2.2.4制定《师承教育计划》 师承制度、有计划和措施3年 2.3、 2.3.1制定《中医医院中医类别医师考核制度》、《中医医院中医类别医师考核教案》、《中医医院中医类别医师考核登记》、《中医类别考核人员签到簿》 自2011年开始进行医师定期考核内容以中医为主、有试卷、方案、照片、其他资料等 2.3.2制定《中医住院医师规范化培训计划》、《规范化培训教案》、《签到簿》、照片等注明：中医师规范化培训市里未开展、我院自行培训有培训档案 2.3.3中医药专业技术人员“三基”培训有培训档案 2.3.4查看中医药专业技术人员继续教育档案 继续教育学分达100%学分手册、学分统计表、学分证 2.3.5非中医药类别执业医师中医药基本知识与技能培训 有非中医技术人员培训与考核的培训档案 2.3.6建立《中医药专业技术人员技术档案》。 第三章 ★3.1、科室命名符合规范。规范科室命名与标牌 核查荣誉称号等 3.2.1、按照《二级中医医院医疗设备配置标准》要求核查门诊、急诊、病房设备设施 门急诊、病房符合要求医院平面图、分布图、设备清单 3.2.2建立《医院各科室人才机构一览表》 科主任、护士长、学术带头人、继承人符合要求建立完整的人事档案 3.2.3建立《医院中医药特色服务项目统计表》 中医特色服务项目挂牌悬挂、要有项目介绍、功能、优点、价格等 3.2.4三级查房要有中医药诊治内容体现在病案书写中，要查阅本年度5份归档病历 3.2.5科室建立《病例讨论登记》开展病例讨论、危急危重、疑难病讨论可以中医人员参与并体现中医内容要查阅5份讨论病例 3.2.6三级医师专科继续教育 按照不同职称进行继续教育。 3.3、 ★3.3.1各科室制定《XX科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》中医科室可以考虑制定5个\非中医科室至少3个要求各科室统一封面、统一字体、统一目录、统一格式体现五要素每年进行修订连续三年 必须是科室前五位的疾病包含中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价 3.3.2医师掌握诊疗方案。各科室至少委派3人含负责人熟记该科室《科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》以备检查 3.3.3诊疗方案在临床中应用 即诊疗方案在病历中有所体现此条是难点要查阅3份运行、归档病历 3.3.4科室依照《xxxxx科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》每年以文字形式进行分析、总结、评估、进一步优化方案 。 3.3.5各手术科室制定《xxxxx科xxxxx病围手术期中医诊疗方案》 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案手术病例能正确配合使用围手术期中医药治疗 3.4、 3.4.1科室制定《xxxxx科中医临床路径》、科室人员熟记、在病历中体现、建立患者进入路径的登记簿 制定至少2个中医临床路径方案、定期进行总结、分析要查病历 3.4.2医生掌握临床路径提问 3.4.3临床路径得到应用查病历 3.5、 3.5.1---3下发《中医病历书写基本规范》 中医病历情况 入院记录四诊完整、首程、病程记录体现理法方药一致 3.5.4---5下发《中医处方书写基本规范》 处方书写符合规范抽查近一年20张门诊处方 3.6、 3.6.1辩证使用中成药抽查近1年10份归档病历 3.6.2---3门诊用药合理配伍符合联合用药原则、剂量、用法抽查近1年20张中成药处方 3.7、 中医医生掌握相关理论、对本科常见病、多发病掌握情况。考核3名医师科主任、主治医师、医师各一名 3.8、建立《*****医院设备清单》中医设备达8类、设备必须使用 3.9、 3.9.1制定《*****医院中医诊疗项目表》 中医医疗技术项目大于等于40种制作挂牌、要有项目介绍、功能、优点、价格等 ★3.9.2准备针灸推拿科年度统计表 非药物治疗大于10%报表、门诊日志 3.9.3在50%的临床科室建立“中医综合治疗室” 门诊设立中医治疗区 考察医院的基本配置设备、服务项目在门诊设立“中医综合治疗区”含针灸、推拿、中医科、理疗科（肛肠科、皮肤科、中医妇科）等 3.10、 3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥10种 ★3.10.2 门诊处方中中药饮片、中成药、医院制剂处方比例≥60%中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。查上年度统计资料、抽查处方 3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。查上年度统计资料、抽查处方 第四章 4.1、 4.1.1 设立省级重点专科一个、市级重点专科一个准备这两个科室的科室介绍、学科带头人介绍、科室服务项目介绍中医方面的、学科优势、特色服务、床位设置 确定重点专科要有文件 不少于30张床 4.1.2病床不少于30张 4.1.3建立《中医诊疗设备清单》 按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备诊疗设备满足临床工作需要 4.1.4重点专科中医人员达70%重点专科学术带头人要求学术团体任职证书如学会、研究机构等带头人在学术团体任职的文件 4.1.5中医辩证率达100%查10份运行病历或门诊病历 4.1.6中医治疗率60%优势病种达70%。查上年度统计资料 4.1.7 专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先门诊量、出院人数逐年增加 查三年度统计资料重点专科患者人数要比非重点高统计报表可以编造 4.2、 4.2.1重点专科要制定《专科建设发展规划》要体现具体措施 4.2.2制定年度《重点专科年度工作计划》。要体现具体措施 4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施可体现在年度工作计划中 抽查2项落实情况 4.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势中医临床疗效突出居本专科收治病种前列 4.3、 4.3.1重点专科《优势病种、常见病诊疗方案》必须要重点去做 每科3种诊疗方案必须是科室前五位的疾病包含中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价 4.3.2 科室主任、责任医生、医生3人熟练本科室诊疗方案 提问 ★4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用 抽查3份运行病历 4.3.4 定期每年至少一次对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价中医疗效评价客观、科学 三年 4.4、 4.4. 制定《学术继承工作计划及实施措施》《名老中医学术继承人个人资料》《名老中医学术经验资料》《名老中医学术思想及临床实践资料》 本专业领域中医诊疗技术文献挖掘整理应用资料 4.5 制定《专科技术及特色疗法操作规范》、2名医师掌握、中药制剂至少2种制定《XX科中药制剂研究计划》 第五章 5.1 建立《中西医结合医院药事管理委员会》下文件建立《中西医结合医院药事管理委员会职责》建立《中西医结合医院药事管理委员会会议纪要》建立《中西医结合医院临床中药使用监督、评价管理办法》 5.2.1 设立中药饮片库房建立中药饮片库房工作制度 设立中药饮片调剂室建立中药饮片调剂室工作制度 设立中成药库房建立中成药库房工作制度 设立中成药调剂室建立中成药调剂室工作制度 设立中药周转库建立中药周转库工作制度。 设立中药煎剂室建立中药煎剂室工作制度 5.2.2 中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室建立通风扇、吸尘设备、地漏和垫层、灭火器等设施 5.2.3 中药饮片调剂室大于80平中成药调剂室大于40平 5.2.4 中药房设备合格 5.2.5 -5.2.6-5.2.7 中药房人员人事、技术档案、人员学历、资质 5.2.8 药械科要建立以中药为主要内容的培训制度、培训计划、培训教案、培训照片、培训登记、培训签到、考核试卷、考核登记 5.3.1 建立《中西医结合医院中药饮片采购制度》建立中药饮片供应商资质档案、中药入库清单、评估记录 5.3.2 建立《中药饮片验收制度》建立验收记录 5.3.3 建立《中药饮片储存管理制度》配备必需的设施设备 5.3.4 建立毒性饮片管理制度和登记 5.3.5 建立《处方饮片调剂制度和操作规范》按照规定进行审核和复核签字 5.4 使用小包装中药