2023年护理计划书.docx

照顾护士方案评分标准 黉舍称号:XX电年夜直属学院 学号： 姓名： 标题：肺炎患者的照顾护士方案 评分工程 请求 总分值 实践得分 病 历 评 分 普通材料 每缺一项扣0.5分 5分 5 二、病人安康状况跟咨询题 （一）出院缘故跟经过 （二）如今躯体状况 （三）既往躯体状况 （四）心思社会状况 三、与现在疾病亲密相干的异样 化验及辅佐反省 表达完好，层次清晰 用词恰当，表达片面 内容完好，实在可行 能反响病人实在状况 5分 5分 5分 5分 16 工程完整，誊写标准 15分 13 四、体魄反省（要紧阳性体征） 五、现在要紧医治及照顾护士 六、照顾护士方案单 内容详确，陈述标准 恰当应用医疗术语， 定名精确，排序公正 方法妥当，表达标准 反响病情的停顿与转归 10分 10分 20分 8 8 15 七、照顾护士记载 八、出院指点 九、病历誊写 10分 5分 6 3 4 内容详细，层次清晰 言语精练，笔迹清晰 工程完整，记载完好 5分 总分 100 78 指点 老师 考语 方案誊写工程完整，格局标准。但要留意照顾护士方案单中的照顾护士诊断应当有相 应的相干要素以说明该诊断发作的缘故，别的照顾护士评估应当是经过照顾护士后患者咨询 题的处理状况，而不是评估的方面。 指点老师署名: 总分: 日期： 科不：呼吸科病室：2床号：16病案号：0036021出院时刻：3月18日 一.普通材料 姓名：纰漏性不：男年纪：51岁平易近族：汉族 籍 贯：青海 婚姻：已婚 平易近病院 日 职业：农夫信奉：无 文明水平：初中 材料起源：青海省第一人 出院方法：自来牢靠水平：牢靠 病例记载日期：3月18 出院诊断：肺炎 二.病人安康状况跟咨询题 (一)出院缘故跟经过 1.主诉：胸痛，咳嗽1周，减轻3天。 2.现病史：患者自述1周前因受凉呈现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽 喉肿痛，无寒噤，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、 尿急、尿痛，排尿艰苦。经当地诊所赐与“伤风药〞医治后（详细不详） ，病症未见缓解。 县病院行x线反省被确诊为“双肺肺炎〞，患者未予以注重，克日呈现发烧，测体温为：37.8℃， 恶心，未吐。满身肌肉痛苦悲伤，上述病症减轻。遂到我院停顿医治门诊以“双肺肺炎〞收住我 科。 （二）如今躯体状况 1.饮食状况：年夜批进食。 2.饮水状况：年夜批进水。 3.年夜便状况：未解年夜便。 4.小便状况：小便一次。 5.就寝状况：差 6.自理水平：完整自理。 （三）既往躯体状况 1.既往史：否认有肝炎、结核等病史，否认有内伤及手术史，无药品及其余物品过敏 史。防范接种史不详。 2、家属史：怙恃亲均已故，逝世因不详。弟兄 2人，弟弟体健，否认家属遗传性疾病及 沾抱病。 3、过敏史：无食品及药物过敏史。 4、婚育史：已婚已育，老婆及后代均躯体安康。 5、团体史：生居当地，无当地临时寓居史，无疫地疫区打仗史。不断从事乡村苏息。 无少量农药亲密打仗史，有牛，羊，犬亲密打仗史。 6、癖好：抽烟，余无特别 （四）心思社会状况 1.品德范例：（请在响应的选项上划“√〞） 独破√/依附 缓和√/松懈 主动/主动√ 外向√/外向 2.肉体心情形态：神态清晰，肉体可。 3.对疾病跟安康的看法：尚可。 4.医疗用度领取方法：市医保。 5.习惯才能（病人脚色）：可。 6.住院顾忌：盼望可以康复 7.要紧药物医治（原那么与药物称号） （1）阿奇霉素片：抗沾染 ： （2）氨溴索打针液：止咳 化痰 （3）年夜株红景天打针液：改良微轮回 （4）喜炎平打针液：抗病毒，退热 三.体魄反省（要紧阳性体征） T：38.2℃ P：80次/分 R：26次/分 BP：128/88mmHg 专科状况：无寒噤、高热病史。无咳血，无午后低热，冷汗，痰中带血丝，呼吸艰苦， 急促，口唇紫绀。胸阔无畸形，触诊语颤无异样，双侧呼吸动度分歧，叩诊呈浊音，可闻及 湿性罗音。 四．与现在疾病亲密相干的异样化验及辅佐反省 1、1）.痰细菌培育 2）.支原体抗体测定 3）.血清凉凝聚试验 2、心电图：未见清楚异样 3、胸部x线片：以肺泡浸润为主 4、血惯例:WBC:11.8X10^9 5、血象：血红卵白：93g/L 红细胞：3.31×1012/L 血细胞计数4.1×109／L 中性粒 细胞2.9×109／L 淋巴细胞：0.9×109／L空肚血糖:5.6mol/L 五.现在要紧医治及照顾护士 医治：赐与阿奇霉素片抗沾染；氨溴索打针液止咳化痰；喜炎平打针液：抗病毒，退 热；年夜株红景天打针液：改良微轮回 。 照顾护士：遵医嘱赐与用药，不雅看病情，赐与病人落温照顾护士跟公正的饮食照顾护士，并赐与心 里照顾护士消弭缓和心情。防止休克，养分支撑。 六.照顾护士方案单 日期 照顾护士咨询题 诊断依照 照顾护士目标 照顾护士方法 评估 署名 03-18 一、清算呼 吸道有效： 与呼吸道 炎症招致 排泄物增 加有关 1喉头痰鸣，咳嗽，然而 1病人咳嗽或咳痰后呼吸平 稳，呼吸道迟滞；病人控制有 效的排痰技能。 1、不雅看病人咳嗽的性子，痰液的色彩、量、性子跟气息。并留意有无 病人是否有效 地将痰咳出，保 持呼吸道迟滞； 病人是否控制 了有效的排痰 巧。 马丹丹 咳出的痰液少或稀薄 咯血。2、指点并鼓舞病人有效地咯痰， 详细方法是让病人只管取坐位 或半坐位，先停顿多少次深呼吸，而后再深吸气后坚持张口，使劲停顿 两次急促的咳嗽，将痰从深部咳出。须要时吸痰。年轻体弱者，赐与 翻身、拍背3、坚持病室气氛清爽，防止烟雾及尘土的抚慰，抽烟者 劝其戒烟。4、缺氧清楚者赐与吸氧。5、痰液稀薄者遵医嘱应用雾化 器湿化呼吸道排泄物。6、遵医嘱给药，并不雅看药物疗效。 二、痛苦悲伤： 与炎症波 及肋膜有 关 病人诉说胸痛、满身肌肉 痛苦悲伤，苦楚面目面貌，逼迫体 位。 病人主诉痛苦悲伤减轻，温馨感增 强。 1、关于频仍的干咳，可遵医嘱恰当应用药物镇咳。2、满身肌肉痛苦悲伤 者可赐与推拿。3、须要时遵医嘱赐与止痛药，并不雅看止痛后果。 4、保持温馨的体位，如胸痛时可取健侧卧位。 病人痛苦悲伤是否 缓解。 03-19 马丹丹 03-20 三：体温过 高：与呼吸 道的炎症 有关 病人体温高于畸形围；病病人体温不超越38.5℃。 1、高热期卧床苏息。2、坚持室内气氛新颖，逐日透风 15-30min，冬天留意保暖。3、坚持室温在18-20℃，湿度55%-60%。4、状况。 2-3升。5、赐与油腻易消化的高热量、高卵白 6、帮助口腔照顾护士，鼓舞多漱口，口 唇枯燥时可涂护唇油。7、体温超越38.5℃时赐与物理落温，物理落 温后0.5h丈量体温，并记载于体温单上。8、遵医嘱给抗生素、退热 2次，每次 病人体温动摇 马丹丹 人皮肤潮红，呼吸、脉搏 增快；病人主诉发烧、不 适。 鼓舞病人多饮水，逐日 质跟维生素的流质或半流质食品。 剂，并不雅看记载落温后果，出汗后实时性给病人改易服服并留意保暖。 9、指点病人及家眷识不并实时讲演体温异样的晚期表示跟体征。 03—21 四：潜伏并 发症—— 沾染性休 克 心情冷淡，血压下落，四 肢厥冷，多汗；尿量 病人不发作沾染性休克；病人 发作了沾染性休克能被实时 觉察并处理。 1、亲密不雅看病情变更，准时丈量体温、脉搏、呼吸、血压。 3、不雅看面色、神态、肢体末了 4、遵医嘱吸氧，坚持呼吸道迟滞。5、 6、监测动脉血气剖析、血电解质 2、嘱病 病人的性命体 马丹丹 人相对卧床苏息，帮助做好生涯照顾护士。 征；尿量、尿比 重；病人肢端温 度，皮肤色彩。 <17ml/h；皮肤粘膜紫绀； 高热或体温不升。 温度等，实时觉察休克前兆。 遵医嘱应用抗生素，踊跃操纵沾染。 变更等。7、保输液迟滞，防止药物外渗。8、精确记载24h收支水量， 须要时加测每小时尿量跟尿比重。9、预备好挽救药物及装备。 七.照顾护士记载 日期 照顾护士记载 署名 初次照顾护士记载 2023-03-18 患者纰漏，男性，51岁，患者自述1周前因受凉呈现咳嗽，咳痰，痰呈 10：00 马丹 丹 白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉肿痛，无寒噤，高热、黄疸，无头 痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛， 排尿艰苦。经当地诊所赐与“伤风药〞医治后（详细不详） ，病症未见缓 解。县病院行x线反省被确诊为“双肺肺炎〞，患者未予以注重，克日出 现发烧，测体温为：37.8℃，恶心，未吐。满身肌肉痛苦悲伤，上述病症加 重。遂到我院停顿医治门诊以“双肺肺炎〞收住我科。出院查体T：38.2℃ P：80次/分 R：26次/分 BP：128/88mmHg发育畸形，养分 中等，神态清，言语流畅，主动体位，查体协作，对答离题。 2023-03-19 患者出院翌日，T37.4℃，P78次/分，R20次/分，BP120/70mmHg， 10：00 马丹 丹 病情颠簸，患者自诉咳嗽咳痰有所缓解， 痰呈白色泡末样物，仍感胸闷， 胸痛。无咳血，无午后低热，冷汗，痰中带血丝，无呼吸艰苦，心悸气 促，双下肢水肿。静脉无怒张 ,肝颈静脉回流征阴性，胸阔对称无畸形， 双侧呼吸动度分歧,触诊语颤分歧，叩诊呈浊音,可闻及干湿性罗音,心 律划一，各瓣膜听诊区未闻及病感性杂音。继遵医嘱。 患者出院第三天，T38.6℃，P80次/分，R26次/分，BP130/80mmHg， 患者体温高于畸形围；病人皮肤潮红，呼吸、脉搏增快；病人主诉发烧、 不适。遵医嘱给抗生素、退热剂，并不雅看记载落温后果，出汗后实时性 给病人改易服服并留意保暖。 2023-03-20 10：00 马丹 丹 患者自诉咳嗽咳痰有所缓解，痰呈白色泡末样物，稍感胸闷，无胸 痛。无咳血，无午后低热，冷汗，乏力，瘦弱及痰中带血丝，无呼吸困 马丹 丹 2023-03-21 难，心悸，气促，双下肢水肿。静脉无怒张 对称无畸形，双侧呼吸动度分歧，叩诊呈浊音 ,肝颈静脉回流征阴性，胸阔 ,可闻及年夜批干湿性罗音 09：10 , 心率72次/分,节律划一，各瓣膜听诊区未闻及病感性杂音。继遵医嘱。 复查血惯例：WBC：5.8X10^9。请求出院，遵医嘱操持出院。 八.出院指点 病因诱因 轻度上呼吸道病毒沾染，着凉，抽烟 临床表示 要紧医治 安康指点 饮食指点 咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，呼吸艰苦，高热。 抗沾染，化痰，退热。 坚持心境舒服，经过恰当的体育锤炼规复体能。 忌暴饮暴食，饮食宜油腻，易消化，忌煎炸，油腻及抚慰性食品。告诉病人 禁烟 功用锤炼 休闲指点 出院后4-6周，防止停顿重的膂力苏息及适度疲惫 防止停顿重的膂力苏息及适度疲惫。 防止着凉，风寒，坚持精良肉体。 留意苏息，防止适度疲惫、抽烟、醉酒。 自我调理 留意苏息，防止停顿重的膂力苏息及适度疲惫。 免心情冲动，坚持精良肉体。 低脂饮食；接着抗炎、支撑、对症医治；指点患者尽早防治上呼吸道沾染，嘱 咐呈现任何沾染现象时实时就医。 物业安保培训方案 为标准保安任务，使保安任务零碎化 /标准化,终极使保安存在满意任务需求的常识跟技艺，特制订本教学课本纲要。 一、课程设置及内容 全体课程分为专业实际常识跟