外科感染和损伤-【外科】-刘敏.ppt

外科感染外科感染 Surgical Infections 四川大学华西医院儿外科四川大学华西医院儿外科 刘刘 敏敏 第一节第一节 概概 论论 (一一)外科感染的定义外科感染的定义、内容及特点内容及特点 定义：定义：外科感染是指需要手术治疗的外科感染是指需要手术治疗的感染性疾病及发生在外伤，术后的感染。感染性疾病及发生在外伤，术后的感染。如阑尾炎、伤口感染等。如阑尾炎、伤口感染等。内容：内容：外科感染包括：外科感染包括：一般化脓性感染一般化脓性感染。特异性感染特异性感染。与手术伤口及外伤有关的感染与手术伤口及外伤有关的感染。器械检查或插管后的感染器械检查或插管后的感染。特点特点 混合感染混合感染。局部症状明显而突出局部症状明显而突出。愈合后形成瘢痕，影响功能。愈合后形成瘢痕，影响功能。(二二)外科感染分类外科感染分类 按细菌分类：按细菌分类：化脓性感染和特异性感染化脓性感染和特异性感染。化脓性感染的特点：化脓性感染的特点：a.同一种细菌可同一种细菌可引起不同的化脓性感染；引起不同的化脓性感染；b.有炎症的共同有炎症的共同特点；特点；c.防治方法上也相似防治方法上也相似。特异性感染的特点：它们有各自的致特异性感染的特点：它们有各自的致病菌，病程经过和防治方法。病菌，病程经过和防治方法。按病程长短分类：按病程长短分类：急性感染：病程急性感染：病程2个个月月。按发病情况分类：按发病情况分类：原发性感染：创伤发生时致病菌立即进入原发性感染：创伤发生时致病菌立即进入伤口引起感染伤口引起感染。继发性感染：创伤发生继发性感染：创伤发生24小时后致病菌才小时后致病菌才进入伤口引起感染进入伤口引起感染，如烧伤如烧伤、绿脓杆菌感绿脓杆菌感染染。混合感染混合感染。二重感染二重感染。条件性感染条件性感染。医院内感染。医院内感染。(三三)外科感染的病因及病理生理外科感染的病因及病理生理 三要素：三要素：死腔死腔。感染因子。感染因子。易感宿主。易感宿主。感染发生的过程感染发生的过程 实质上是损伤和损伤后的炎症反应。实质上是损伤和损伤后的炎症反应。(四四)外科感染的病程演变外科感染的病程演变 1、影响外科感染的因素影响外科感染的因素 致病菌毒力大小致病菌毒力大小。局部组织抵抗力强弱局部组织抵抗力强弱。全身抵抗力全身抵抗力。治疗是否正确及时。治疗是否正确及时。2、外科感染的结局外科感染的结局 局限化局限化，吸收或形成脓肿吸收或形成脓肿。转为慢性转为慢性。感染扩散：感染扩散：a.直接扩散；直接扩散；b.沿脏器天然管道扩散；沿脏器天然管道扩散；c.沿淋巴道扩散；沿淋巴道扩散；d.沿血循环播散。沿血循环播散。(五五)临床表现临床表现 1、局部症状局部症状 化脓性感染有化脓性感染有5个典型症状：红个典型症状：红、肿肿、热热、痛痛，功能障碍功能障碍，但不一定全部出现但不一定全部出现，因病程因病程、病变范围病变范围、位置深浅而异位置深浅而异。特异性感染均有其特殊的局部症状。局特异性感染均有其特殊的局部症状。局部症状是诊断疾病的重要依据。部症状是诊断疾病的重要依据。2、全身症状全身症状 依感染的轻重程度不同而异。轻者无，依感染的轻重程度不同而异。轻者无，重者有，发热、头痛、乏力、食欲下降重者有，发热、头痛、乏力、食欲下降等，病程长者可出现营养不良、贫血、等，病程长者可出现营养不良、贫血、水肿等。严重者可发生脓毒性休克。水肿等。严重者可发生脓毒性休克。(六六)诊断诊断 1、临床表现临床表现 2、实验室检查实验室检查 WBC+DC，酸碱平衡酸碱平衡，DIC及多器及多器官功能的检查官功能的检查。3、血培养血培养。是诊断全身感染的可靠方法是诊断全身感染的可靠方法。4、放射学检查：放射学检查：X线照片了解肺线照片了解肺、膈肌膈肌、腰大肌影腰大肌影、核素核素、B超超、CT及及MRI等检查等检查。5、波动试法：波动试法：Fluctuation是诊断浅脓肿的主要依据是诊断浅脓肿的主要依据。6、诊断性穿刺：深脓肿波动感不明显，但局部水、诊断性穿刺：深脓肿波动感不明显，但局部水肿压痛，可穿刺抽脓确诊。肿压痛，可穿刺抽脓确诊。(七七)预防预防 原则：增强人体抵抗力原则：增强人体抵抗力，减少致病菌侵减少致病菌侵入人体的机会入人体的机会。措施措施:注意个人卫生注意个人卫生，防止体表化脓性感染防止体表化脓性感染。搞好劳保搞好劳保、预防损伤预防损伤、及时正确处理创伤及时正确处理创伤。加强特殊病人加强特殊病人（糖尿病糖尿病、尿毒症等尿毒症等）的医护的医护，以防严重感染发生以防严重感染发生。手术时遵守无菌技术手术时遵守无菌技术、操作正确操作正确，避免留有死避免留有死腔和过多出血腔和过多出血。外科换药外科换药、V插管插管、导尿遵守无菌操作规则导尿遵守无菌操作规则。免疫疗法免疫疗法。合理应用预防性抗菌药物；决不允许用抗菌药合理应用预防性抗菌药物；决不允许用抗菌药物代替严格的无菌技术和操作。物代替严格的无菌技术和操作。(八八)治疗治疗 原则：原则：消除感染因子和毒性物质消除感染因子和毒性物质、增强人体抵抗增强人体抵抗 力和修复能力力和修复能力。局部治疗局部治疗 局部制动局部制动、休息休息、抬高抬高，有利于炎症局限化和有利于炎症局限化和消肿消肿。外敷药外敷药，可改善局部血循环可改善局部血循环、消肿消肿、加速感染加速感染局限化局限化。a.中药；中药；b.西药西药。物理疗法：改善局部血循环物理疗法：改善局部血循环，促进吸收和局限促进吸收和局限化化。手术治疗：脓肿切开引流或切开减压、阻止感手术治疗：脓肿切开引流或切开减压、阻止感染扩散。染扩散。全身治疗：主要用于感染全身治疗：主要用于感染，特别是全身感染特别是全身感染。支持治疗：目的：改善病人全身情况支持治疗：目的：改善病人全身情况，增加抵抗力增加抵抗力。方法：方法：a.充分休息充分休息，镇静止痛；镇静止痛；b.补充营养和维生素；补充营养和维生素；c.降温；降温；d.输液输液、纠正电解质和酸碱失衡；纠正电解质和酸碱失衡；e.增加免疫力；增加免疫力；f.严重感染者，可使用激素改善一般情况，减轻中毒严重感染者，可使用激素改善一般情况，减轻中毒症状，但同时给予足量有效的抗生素。症状，但同时给予足量有效的抗生素。抗菌药物抗菌药物 a.掌握适应证以免发生耐药性及二重感染掌握适应证以免发生耐药性及二重感染。b.轻症不用抗生素轻症不用抗生素，重症必须使用重症必须使用。c.根据估计致病菌的种类或细菌培养结果根据估计致病菌的种类或细菌培养结果，使用使用有效抗生素有效抗生素。d.使用使用23日疗效不明显日疗效不明显，应更换药物应更换药物。e.使用抗生素的同时，必须及时处理局部感染病使用抗生素的同时，必须及时处理局部感染病灶，否则抗生素不能发挥应有效果。灶，否则抗生素不能发挥应有效果。第二节第二节 软组织的急性化脓性感染软组织的急性化脓性感染 脓脓 肿肿 定义：急性感染后定义：急性感染后，病变组织坏死液化病变组织坏死液化，形成局限性脓液积聚形成局限性脓液积聚，并有一完整脓壁并有一完整脓壁者称脓肿者称脓肿。常继发于各种化脓性感染常继发于各种化脓性感染，极少见极少见为转移脓肿为转移脓肿。致病菌：多为金黄色葡萄球菌。致病菌：多为金黄色葡萄球菌。临床表现临床表现 浅表脓肿：局部隆起浅表脓肿：局部隆起，红红、肿肿、热热、痛痛，分界清分界清楚楚，压痛剧烈压痛剧烈，有波动感有波动感。深部脓肿：无明显红肿及波动感深部脓肿：无明显红肿及波动感，局部压痛局部压痛，可可出现凹陷性水肿出现凹陷性水肿，伴有全身症状伴有全身症状。全身症状：小而浅的脓肿无全身症状全身症状：小而浅的脓肿无全身症状，大而深的大而深的脓肿脓肿，有明显的全身症状有明显的全身症状。寒性脓肿：是结核杆菌所致的脓肿，继发于骨关寒性脓肿：是结核杆菌所致的脓肿，继发于骨关节结核、病程长，发展慢，局部无红、肿、痛、节结核、病程长，发展慢，局部无红、肿、痛、热等急性炎症表现，但有波动感。热等急性炎症表现，但有波动感。治疗治疗 脓肿未形成时治疗同一般急性化脓性感染脓肿未形成时治疗同一般急性化脓性感染。有波动或穿刺抽得脓液应切开引流。有波动或穿刺抽得脓液应切开引流。脓肿切开引流注意事项脓肿切开引流注意事项 在波动最明显处或软化处作切口在波动最明显处或软化处作切口。切口宜有足够长度切口宜有足够长度，并作在最低位以利引流并作在最低位以利引流。切口方向一般要与皮纹平行切口方向一般要与皮纹平行，避免损伤重要血管避免损伤重要血管、神经神经，不作经关节区的纵切口不作经关节区的纵切口，以免瘢痕挛缩以免瘢痕挛缩，影响关节功能影响关节功能。切开深部脓肿前切开深部脓肿前，先作穿刺抽脓先作穿刺抽脓，确定脓肿的部位确定脓肿的部位和深度和深度。清除脓腔分隔及坏死组织清除脓腔分隔及坏死组织。切口内放置引流并作记录切口内放置引流并作记录。第三节第三节 炎症反应与全身性外科感染炎症反应与全身性外科感染 (一一)全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS）1、定义：、定义：SIRS是因感染或非感染病因作用是因感染或非感染病因作用于机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合于机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征。征。1991年美国胸科医师学会和美国危重病医年美国胸科医师学会和美国危重病医学会提出。凡具备以下各项中的二项或二项以学会提出。凡具备以下各项中的二项或二项以上（体温升高，心率和呼吸频率加快，外周血上（体温升高，心率和呼吸频率加快，外周血白细胞增高），白细胞增高），SIRS即可成立即可成立。2、病因：、病因：感染因素感染因素(细菌增殖、内外毒素细菌增殖、内外毒素)激活炎症细胞激活炎症细胞 SIRS 非感染因素非感染因素(严重创伤严重创伤、休克等休克等)器官功能障碍，脓毒性休克、死亡。器官功能障碍，脓毒性休克、死亡。3、病理生理病理生理 局限性炎症反应局限性炎症反应 a.原因：微生物侵入组织原因：微生物侵入组织导致炎症介质导致炎症介质生成生成、产生相应的症状产生相应的症状。b.症状：红症状：红、肿肿、热热、痛痛，功能障碍功能障碍。c.作用：使入侵微生物局限化并最终被清作用：使入侵微生物局限化并最终被清除。除。全身性炎症反应：全身性炎症反应：SIRS时体内的主要病时体内的主要病理生理变化理生理变化，是全身高代谢是全身高代谢（全身耗全身耗O2，心输出量心输出量）和各种炎症介质的和各种炎症介质的失控性释放失控性释放。SIRS不仅由于病原菌，还因其内毒不仅由于病原菌，还因其内毒素，外毒素等和它们介导的多种炎症素，外毒素等和它们介导的多种炎症介质对机体的损害。介质对机体的损害。造成机体损害造成机体损害 TFN 防御作用防御作用 细菌毒素细菌毒素 IL1 适量适量 刺激机体刺激机体炎症介质炎症介质 IL6 IL8 过量过量 氧自由基氧自由基 造成组织损害造成组织损害 NO 介质失控介质失控、互相介导互相介导 脏器受损脏器受损 级联及网络反应级联及网络反应 严重者休克严重者休克 功能障碍功能障碍 全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征 (二二)脓毒症脓毒症 脓毒症是有全身炎症反应表现如体温脓毒症是有全身炎症反应表现如体温、呼呼吸吸、循环改变的外科感染的统称循环改变的外科感染的统称。当脓毒症当脓毒症合并有器官灌注不足的表现合并有器官灌注不足的表现（酸中毒酸中毒、少尿少尿、神志改变神志改变）则称为脓毒综合征则称为脓毒综合征。菌血症：细菌侵入血液循环、血培养菌血症：细菌侵入血液循环、血培养(+)，称为菌血症。称为菌血症。1、病因：病因：致病菌数量多致病菌数量多、毒力强；毒力强；机体抗感染能力低下；机体抗感染能力低下；诱发因素：诱发因素：a.静脉导管感染；静脉导管感染；b.肠源性感染；肠源性感染；c.长期使用激素；长期使用激素；d.局部病灶处理不当。局部病灶处理不当。常见致病因子（常见致病因子（G杆菌、杆菌、G+球菌、无芽胞厌球菌、无芽胞厌氧菌、真菌）。氧菌、真菌）。2、临床表现临床表现 起病急起病急、病情重病情重，发展迅速发展迅速，体温高达体温高达4041。头痛头痛、呕吐呕吐、恶心恶心、食欲