二级综合医院评审细则.doc

枣庄市二级综合医院评审细则 枣庄市卫生局 二〇一一年八月 目 录 一、说明 …………………………………………………………………………………………………………………………………………3 二、枣庄市二级综合医院评审细则分值表 ………………………………………………………………………………………………4 三、枣庄市二级综合医院评审细则一类指标………………………………………………………………………………………………5 四、枣庄市二级综合医院评审细则二类指标………………………………………………………………………………………………6 1.执业与管理……………………………………………………………………………………………………………………………………7 2.质量与安全……………………………………………………………………………………………………………………………19 3.知情与服务……………………………………………………………………………………………………………………………50 4.效率与效益……………………………………………………………………………………………………………………………………54 5.加分项…………………………………………………………………………………………………………………………………………56 56 说 明 一、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构。 二、本评审标准是根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、《医院管理评价指南（2008年版）》、《山东省综合医院评价标准（试行）》和《山东省综合医院评价标准实施细则》等有关内容而制定。 三、评审标准：一类指标为否决指标，实行单项否决；二类指标为评分指标，实行千分制。 四、评分办法：一类指标有一项不符合要求，即为不合格；二类指标均不实行倒扣分，分值扣完为止，最后得分即为实际得分。 五、相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。 六、城市社区卫生服务中心不参加医院评审。 枣庄市二级综合医院评审细则二类指标分值表 一、执业与管理（200分） （一）依法执业（40分）　　　　　　　　　　　　　　（五）教学与科研管理（20分） （二）组织机构管理（20分）　　　　　　　　　　　　（六）信息管理（25分） （三）人力资源管理（25分）　　　　　　　　　　　　（七）财务管理（25分） （四）医疗与应急管理（20分）　　　　　　　　　　　（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（25分） 二、质量与安全（600分） （一）医疗质量管理组织体系健全（15分）　　　　　　（十一）检验专业质量与安全管理（30分） （二）实施全面质量管理与持续改进（30分）　　　　　（十二）病理质量与安全管理（30分） （三）医疗技术准入管理（20分）　　　　　　　　　　（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分） （四）患者重点安全目标监测（20分）　　　　　　　　（十四）药事质量与安全管理（30分） （五）非手术科室质量与安全管理（25分）　　　　　　（十五）输血质量与安全管理（20分） （六）手术科室质量与安全管理（50分）　　　　　　　（十六）医院感染质量与安全管理（40分） （七）门诊工作质量与安全（30分）　　　　　　　　　（十七）病历质量管理（30分） （八）急诊质量与安全管理（30分）　　　　　　　　　（十八）护理质量与安全管理（100分） （九）重症监护病房质量与安全管理（30分）　　　　　（十九）饮食及营养治疗（10分） （十）传染病管理（20分）　　　　　　　　　　　　　（二十）临终关怀与疼痛管理（10分） 三、知情与服务（100分） （一）知情同意（12分）　　　　　　　　　　　　　　（四）规范服务（16分） （二）病人权益（16分）　　　　　　　　　　　　　　（五）医德医风（21分） （三）健康教育（12分）　　　　　　　　　　　　　　（六）规范收费（23分） 四、效率与效益（100分） （一）医院经济运行状况（25分）　　　　　　　　　　（二）工作效率（35分） （三）社会效益（40分） 枣庄市二级综合医院评审细则一类指标 1、医院核定并实际开放床位数应≥100张 2、临床科室至少设有预防保健科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、 传染科（感染性疾病科）。医技科室：至少设有药剂科、检验科、医学影像科（X线诊断、超声、心电）、手术室、 病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。 3、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.88以上，床护比在1：0.4以上。 4、各临床专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 5、医院消毒供应室必须经枣庄市卫生局验收合格。 6、医院无发生重大安全责任事故 一、执业与管理（200分） 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 （一） 依法 执业 （40分） 1、《医疗机构管理条例》落实情况。 5 ①查看《医疗机构执业许可证》正、副本：在有效期内，按时校验；诊疗科目、床位等事项发生变更时，及时办理变更登记； 未按时校验、未及时变更注册的不得分。 2 ②实地查看：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称，使用“中心”等不规范名称； 名称不规范不得分。 5 ③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。 有出租、转让或承包科室、病区等不得分。 5 实地查看核对：实际开展诊疗科目是否超出许可登记范围。 发现诊疗科目超出执业登记范围不得分。 5 实地查看核对：是否聘用非法卫生技术人员从事诊疗活动。 发现聘用非卫生技术人员不得分。 2、《执业医师法》、《护士条例》等法规落实情况。 8 查岗位设置、医务人员名册。查验卫生技术人员的资格证与执业证。 发现医护人员未及时注册和变更执业地点、范围的，每人扣2分。未取得母婴保健、B超、大型医疗设备等专业上岗证上岗的，每发现1人扣1分。 3、《医疗广告管理办法》等规定， 4 核对医疗广告监测数据。 未取《医疗广告证明》发布广告或擅自篡改广告内容的不得分。 4、医疗要素依法准入管理。 6 现场查看母婴保健、放射诊疗、血液透析、心血管介入治疗等准入许可情况。 未经准入许可擅自开展相应诊疗活动的不得分   项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 （二） 组织 机构 管理 （20分） 1、组织机构设置 10 1.1医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。 2 到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。内、外科床位相加≥医院床位总数的70%。查看上级批准文件及医院组织架构模式图、科室设置、床位、人员比例情况。 医疗机构发展建设、设备违反当地区域卫生规划扣1分。 无医院组织架构模式图扣0.5分；科室、床位、人员比例不合理扣0.5分。 1.2实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。 3 查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。 对员工进行访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。 领导班子结构不合理，分工不明确扣0.5分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重<30%扣1.5分。视员工对领导班子的评价情况酌情扣分。   1.3建立院、科两级管理责任制。 2 有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。 查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。 无科室管理目标责任制扣1分。抓质量、安全措施不到位扣1分。无奖惩制度或不落实扣0.5分。   1.4 科室负责人为科室管理第一责任人：对科室员工进行继续教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工工作表现，有检查数据和信息用于改进科室管理。 1 查医院及科室员工继续教育制度及档案材料。档案完善率100%。 无员工继续教育制度扣0.5分，医院未建立继续教育档案扣0.5分，达标率达不到规定要求每低百分之一扣0.1分。   项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 （二） 组织 机构 管理 （20分） 1.5 建立健全内部管理组织，明确职能,履行职责,定期活动。 2 建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织。核查医院有无建立各管理组织及委员会工作制度、工作职责。走访部分委员会委员、查看活动记录和会议记录，了解活动开展情况。 各委员会职责不明确扣0.5分，未定期开展活动或无实质活动内容扣0.5-1分。   2、规划、计划管理 8 2.1医院制订中、长期发展规划和年度工作计划。 4 规划与计划体现先进性、可行性，突出质量、安全目标。管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和年度工作计划。 查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。长期规划和年度计划落实情况有效果评价。 员工访谈： ①员工对医院发展愿景是否了解。 ②员工对本年度工作计划的知晓程度。 1、医院无中、长期发展规划扣2分。 2、年度工作计划落实不到位酌情扣分。   2.2 职能部门负责规划、计划监督与落实。 4 医院制订各项阶段性任务目标，保证规划、计划按时完成，有绩效与目标偏差比较分析。 检查有关记录及比较分析资料。 无记录扣0.5分，无绩效与目标偏差比较分析扣0.5分。   3. 医院文化建设。 2 结合医院实际，开展医院文化建设。 视员工对医院文化建设了解、认同情况酌情扣分。   项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 （三） 人力 资源 管理 （25分） 1、有与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案。 10 1.1员工需求计划、员工构成、和资质满足工作需要。 4 查阅人力资源统计报表和医院文件。 ①制定人力资源配置原则和方案，有随工作任务进行编制增减与人员储备和调动的机制。 未制定人力资源配置原则和方案扣1分；无人员增减和调动机制扣1分。   ②卫生技术人员占全院总人数75%以上。卫技人员：床位≥0.9：1；病房护士：床位≥0.6: 1。 一项达不到标准扣4分。 1.2 制定全员培训方案、继续教育规划。医院为员工培训提供设施和时间，所有员工均能接受在岗培训和其他教育，以保持或改进技能与知识水平。 6 ①查看医院卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度。 ②查看住院医师规范化培训制度和实施记录。 ③查看继教设备设施：有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其必要设施，对卫生技术人员有系统的学分制管理制度及档案。 ④专业技术人员考核、低年资住院医师三基考试每年不少于1次。 ⑤合理投入卫生技术人员继续教育资源