住院患者病情评估表(新).doc

住院患者病情评估表 一般 情况 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科别： 入院诊断： 入院时间： 年 月 日 疾 病 特 点 评 估 入院方式 □自愿 □非自愿 与门诊评估是否一致 □是 □否 1月内再入院 □是 □否 年 龄 段 □儿童 □青少年 □青年 □中年 □老年 起病情况 □急性起病 □亚急性起病 □慢性起病 起病诱因 □无诱因 □社会心理因素后起病 □躯体因素后起病 病程特点 □初次发病 □持续性病程 □发作性病程 躯体疾病 □无 □有( ） 家 族 史 □阴性 □阳性 过敏药物或食物 □无 □有( ) 精 神 症 状 评 估 感知觉障碍 □感觉障碍 □错觉 □幻觉 □感知综合障碍 思维障碍 □思维形式障碍 □思维逻辑障碍 □妄想 □超价观念 □强迫观念 注意障碍 □无 □有 记忆障碍 □无 □遗忘 □记忆错误 智能障碍 □无 □智力低下 □痴呆 自知力 □完整 □不全 □缺失 情感障碍 □无 □病理性优势情感 □情感协调性障碍 □情感退化 意志障碍 □无 □增强 □减退 □犹豫不决 □其他 动作行为障碍 □无 □精神运动性兴奋 □精神运动性抑制 □自伤自杀 □破坏攻击 □其他 意识障碍 □对周围环境的意识障碍 □自我意识障碍 社会功能障碍 □严重 □一般 □轻度 □无 预后 □好 □一般 □差 风 险 评 估 自杀风险因素评估 □高 □中 □低 攻击风险因素评估 □高 □中 □低 物质滥用 □无 □有( ) 心理创伤 □无 □有( ) 外 越 □无 □有( ) 病情严重程度 □严重 □一般 □轻度 等级护理评估 □精神科监护 精神科护理( □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 ) 今日行精神疾病住院患者病情评估，并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险等情况进行了沟通。 评估医师签名： 患者家属或监护人签名： 日期： 年 月 日