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中度急性等容血液稀释加回收式自体输血 对非体外循环冠状动脉旁路移植术病人的血液保护 尹燕伟 于文刚 【摘要】 目的 观察急性等容血液稀释（ANH）联合回收式自体输血对非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）病人血液保护的临床效果。方法 40例择期行非体外循环冠状动脉旁路移植术的病人，随机分为急性等容血液稀释联合回收式自体输血组（ANH组）与回收式自体输血组（对照组），ANH组病人麻醉诱导后从动脉采血（采血量8～12mL/kg,n=20），同时从静脉输入胶体液加晶体液（1：1）。用血液回收机回收术中出血，术中或术毕将洗涤后的红细胞及术前采血回输体内。对照组病人用血液回收机回收术中出血(n=20)。监测两组病人术中血流动力学变化；术前及术后24h血红蛋白(Hb)、血球压积（HCT）、血小板计数（PLT）；24h出血量及输异体血量。结果 两组病人术中出血量无明显差异，术毕ANH组病人血红蛋白含量明显高于对照组（P<0.05），输异体血量对照组病人明显多于ANH组（P<0.05）。结论 急性等容血液稀释联合回收式自体输血能降低非冠状动脉旁路移植术病人异体血的输注，降低术中及术后输血。 【关键词】 急性等容血液稀释 血液回收机 回收式自体输血 非体外循环冠状动脉旁路移植术 非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）是现今治疗缺血性心脏病最有效的方法之一。由于手术中要用肝素抗凝（维持ACT>250s）,术中的血液保护是关键。术中回收式自体输血是减少自体血浪费的一种有效措施,但回收后只有单纯红细胞,血浆蛋白和其他凝血成分将会减少。ＡＮＨ不仅可以减少自体血的丢失,而且增加心输出量,降低外周血管阻力。本研究旨在观察急性等容血液稀释联合回收式自体输血对非体外循环冠状动脉旁路移植术病人的血液保护及应用的安全性。 资料与方法 一、病例选择：择期非体外循环冠状动脉旁路移植术病人40例，男26例，女14例，年龄38～72（64±9）岁，体重51～80（66.1±11.3）Kg。术前有心绞痛病史32例。心功能I级12例，II级28例。合并高血压病史者32例，心肌梗塞16例，糖尿病10例。冠状动脉造影显示双支病变15例，3支病变16例，4支病变5例，5支病变3例，6支病变1例。病例排除条件：左心室主要冠状动脉狭窄,左心室射血分数＜30％,贫血（血球压积＜34％及血红蛋白＜115g/L），即往有凝血功能失调的病史，慢性肾衰，慢性活动性肝炎及肝硬化。病人随机分为2组：ANH组为急性等容血液稀释联合回收式自体输血组，对照组为回收式自体输血组。 二、麻醉方法与设计分组：两组病人术前用药均为吗啡0.1mg/kg，东莨菪碱0.03mg/kg。麻醉诱导前先局麻下行桡动脉穿刺置管监测动脉压。麻醉诱导：咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼3～5µg/kg，哌库溴铵0.15mg/kg及异丙酚0.5～1mg/kg后行气管内插管。肝素化前ANH组病人开始从桡动脉采血，采血量8～12mL/kg(以稀释后Hb>115g/L,Hct>34％为原则)，同时从外周静脉输注等量的贺斯。手术开始后，两组病人均接受 Cell Saver 5型血液回收机回收术中出血，经洗涤后的浓缩红细胞回输入体内。当血球压积＜24％及血红蛋白＜80g/L时，输入浓缩的红细胞。麻醉维持：异丙酚3～6mg/kg•h微泵静注，吸入0.5～1％异氟醚，间断静注芬太尼、哌库溴铵。 三、观察指标：观察血流动力学观察指标（心率、平均动脉压及中心静脉压），连续监测心电图II、V导ST段的变化，观察心肌缺血的改变；术前及术后24h血红蛋白(Hb)、血球压积（HCT）、血小板计数（PLT）；术中出血量及洗涤后的浓缩红细胞量；术后出血量及输异体血量。 四、统计学处理：所有参数均以均数±标准差(±s)表示，用SPSS11.5统计软件作组间配对检验进行统计学分析，以P<0.05认为有显著性差异。 结果 两组病人一般情况无显著差异，术前实验室指标无显著差异；两组手术均为同一手术医师完成，手术时间无显著差异；术中出血量及Cell Saver 洗涤浓缩红细胞量无显著差异(见表1、表2)。ANH组病人术后24hHb(120.6±12.8) g/L高于对照组（108.1±16.5）g/L，有显著性差异（P＜0.05）；HCT（36.1±6.3）％高于对照组（32.8±5.6）％，有显著性差异（P＜0.05）；ANH组术后24h出血量（87.2±24.2）mL少于对照组（137.5±42.0）mL, 有显著性差异（P＜0.05）;ANH组术后输异体血量（0.6±0.5）u少于对照组（2.5±0.7）u, 有显著性差异（P＜0.05）。 表1 病人一般情况 ANH组（n=20） 对照组(n=20) 年 龄 64±10 64±9 体 重 66±11 66±12 基础射血分数(%) 51±10 51±12 高血压病史(n) 15 16 糖尿病病史(n) 9 8 COPD病史(n) 5 　 6 AMI病史(n) 10 9 心绞痛史(n) 5 7 两组相比较无显著性差异（P>0.05） 表2 血常规指标检测 　　　　　　　 组别　　　　　　　术前　　　　　　　术后 血红蛋白（g/L） ANH组 139.1±14.4 120.6±12.8﹡ 对照组 138.2±11.2 108.1±16.5﹡ 血球压积（％） ANH组 41.1±3.6 36.1±6.3﹡ 对照组 41.3±3.3 32.8±5.6﹡ 血小板计数（109/L） ANH组 228±68 198±27﹡ 对照组 230±75 167±22﹡ PT（ｓ） ANH组 14.3±1.8 13.8±1.2 对照组 14.1±1.9 13.9±1.4 两组相比术前无显著性差异（P>0.05）， ﹡术前与术后相比有显著性差异(P＜0.05) 表3 两组术中术后情况 对照组(n=20) ANH组(n=20) 晶体输入量(mL) 950±250 1300±200﹡ 胶体输入量(mL) 750±250 1000±200﹡ 洗出浓缩红细胞量(mL) 525±52 548±57 术中异体浓缩红细胞输入量(u) 2.3±0.8 0 术中血浆输入量(mL) 112±46 219±86﹡ 手术时间(min) 186±45 190±40 术后24h总出血量(mL) 262±73 170±41﹡ 术后异体浓缩红细胞输入量(u) 2.5±0.7 0.6±0.5﹡ 术后血浆输入量(mL) 130±42 208±80﹡ 未输血比率(%) 10(2/20) 55(11/20) ﹡ 两组相比：﹡有显著性差异(P＜0.05) 讨论 临床研究表明,ＯＰＣＡＢ和传统ＣＡＢＧ相比,术后中风、房颤、急性肾功能衰竭等的发生率下降,手术出血量及输血量有所减少，可以减少异体血制品的输注[1－4]。但由于术中要用肝素抗凝（ACT＞250s），术中的出血、过度的异体血的输注及血液保护仍是关键的问题。 急性等容血液稀释(ANH)指麻醉后采集病人自体血保存在手术室常温下，同时用晶体液和胶体液(1：3原则)补充血容量,术中再将保存的自体血回输给病人。ANH克将病人Hb和HCT分别稀释至80～100g/L和24％～30％。在血液稀释期间靠增加静脉回流和心排血量来维持氧供，通过降低HCT可使血流动力学得到改善，假如代偿机制完善，对组织灌注和氧合就不会有不利影响。回收式自体输血是将术野的失血吸引、抗凝、回收和利用。术中将术野血全部吸回（从切皮到缝皮），经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩，可得到30％～50％的红细胞。 术中使用综合性血液保护措施可使病人减少或免于输注异体血的危险［5-6］。本研究显示，以Hb＜90g／L为输血指征，ANH组异体浓缩红细胞用量及术后出血量显著少于对照组，术后24hHb显著高于对照组，说明AHH联合自体血回收比术中单独用回收式自体输血更有利于血液保护，因为术前放出的全血保留了功能性血小板和凝血因子，术后给予补偿。ANH组有11例未输异体血，而对照组只有2例，说明ANH对减少异体血的输注有显著的意义。 有作者提出，过度的血液稀释可以导致许多严重的并发症，如酸中毒、外周水肿、肺部和神经系统后遗症，特别在冠心病心肌缺血病人多见［7-11］，况且，冠心病病人心功能差，如果输入过量的液体，后负荷的增加势必增加左心室作功，导致心肌缺血。本研究中采血时输注胶体液加晶体液（1：1），以稀释后Hb>115g/L,Hct>34％为原则，两组病人均没有发现心肌缺血和心衰的征象，无肺部和神经系统后遗症。血液稀释后, ANH组的血红蛋白和红细胞压积分别降低了23%、22 5%,但由于心输出量增加,血液粘滞度降低,血流速度增快,组织对氧的摄取能力增加,不会影响组织氧供[12]。 总之，急性等容血液稀释联合回收式自体输血能降低非冠状动脉旁路移植术病人异体血的输注，降低术中及术后出血。 参考文献 1.Yacoub M.Off-pump coronary bypass surgery(insearch of identity)[J].Circulation,2001,104(15):1743-1745. 2. Nader ND, Khadra WZ, Reich NT, et al. Blood product use in　cardiac revascularization: comparison of on- and off-pump techniques. Ann Thorac Surg 1999;68:1640–3. 3. Ascione R, Williams S, Lloyd CT, et al. Reduced postoperative blood loss and transfusion requirement after beating-heart coronary operations: a prospective randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;1