中南大学湘雅医院患者安全目标.doc

关于印发《中南大学湘雅医院患者安全目标》的通知 各临床医疗、医技科室、各护理单元： 健康是人类追求的永恒目标，也是经济社会可持续发展的动力和源泉。为了给广大患者提供安全、高效、便捷、公平的医疗服务，确实保障患者安全，世界卫生组织成立了“世界患者安全联盟”，并发起“全球患者安全倡议活动”，我国也发表了声明并签字加入联盟。患者安全是一个全球性的公共卫生问题，需要长期坚持、不懈努力才可能逐步解决，针对这种现状，中国医院协会编写了2008年《患者安全目标手册》，确定了全国2008年度患者安全十大目标。现根据《患者安全目标手册》的主要内容，结合我院实际情况，制定了《中南大学湘雅医院患者安全目标》，希望各级医务人员认真学习，遵照执行，进一步强化患者安全意识，主动防范医疗风险，努力保障患者安全，医院将对落实情况定期进行考核。 中南大学湘雅医院 2008年6月5日 附件：中南大学湘雅医院患者安全目标 中南大学湘雅医院患者安全目标 一、严格执行查对制度 【目的】 通过严格查对，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保诊疗活动的执行对象、环节及部位准确无误，保障每一位患者的安全。 【主要措施】 1、 健全与完善各科室（部门）的患者身份识别制度。在执行各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。 （1） 临床医疗科室 1） 开医嘱、处方时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 2） 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 3） 给药前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4） 给药前，应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药需经过反复核对；静脉给药前要注意药品有无变质，检查瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5） 对患者进行检查和治疗操作时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）和检查、治疗部位，外用药品应查对药名和浓度，操作器械应查对消毒是否合格及使用前后有无破损。 6） 对患者的各种管道应予以标识（放置后立即进行），包括名称、放置时间、特殊要求等，并在病历上做好记录；严防意外脱出；拔除时应认真查对。各种填塞物也应做好记录，取出时应认真查对。 7） 输血时，需经两人查对无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 8） 采取标本时，要查对科室、床号、姓名、检验目的。 9） 送手术通知前，主刀或一助应查对术前准备是否完善、术前谈话是否详尽。 10） 手术前一天，主刀或一助应根据医院有关要求在手术部位做好标记并查对。 （2） 手术室与麻醉科 1） 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历等相关资料。 2） 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与患者主动交流，以此作为最后核对途径。 3） 手术切皮前，实行“暂定”，由手术者和巡回护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。 4） 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点查对所有敷料和器械数，并核查器械是否破损，一般由器械护士与巡回护士核对，如无器械护士时，由巡回护士与主刀医师或第一助手核对。 5） 凡取出患者体内植入物后应核对是否完全取出，并清洁后交患者或其家属保管，特殊情况报医务部决定。 6） 输血前，需经巡回护士与麻醉师两人查对无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 7） 打开手术用物包时，应查验消毒指示卡是否达标。 8） 手术患者应使用“腕带”作为识别信息的载体与核对患者的依据。 （3） 药剂科 1） 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌、医师签名是否正确。 2） 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 （4） 输血科 1） 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双对”，一人工作时要重做一次，使用条形码进行核对。 2） 发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合实验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 （5） 检验科、核医学科与临床实验室 1） 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 2） 检验时，查对试剂、项目、标本的质量以及化验单与标本是否相符。 3） 检验后，查对目的、结果。 4） 发报告时，查对科别、病房。 5） 使用“条形码”识别系统进行核对。 （6） 病理科 1） 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2） 制片时，查对编号、标本种类、切皮数量和质量。 3） 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4） 发报告时，查对科别、病房。 （7） 放射科、超声影像科与核医学科 1） 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2） 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、药品名称、剂量。 3） 使用造影剂时应查对患者对造影剂是否过敏。 4） 发报告时，查对科别、病房。 （8） 康复科及针灸室 1） 进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间和皮肤情况。 2） 进行低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3） 进行高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。 4） 进行针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 （9） 供应室 1） 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2） 发器械包时，查对名称、消毒日期。 3） 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 4） 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 （10） 临床功能室（心电图、脑电图、心功能室和胃、肠镜室等） 1） 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2） 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3） 发报告时查对科别、病房。 4） 治疗时应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）和治疗部位，外用药品应查对药名和浓度，操作器械应查对消毒是否合格及使用前后有无破损。 （11） 其他科室 应根据上述要求制定本科室工作的查对制度。 2、诊疗操作实施者应亲自与患者（或家属）沟通 在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 3、 完善关键流程的患者识别措施 在各关键流程中，均有对患者准确识别的具体措施、交接程序与记录文件。 （1） 急诊科与手术室、急诊科与ICU之间交接患者应当面交接并在交接记录单上签字。 （2）手术（麻醉）与病房、手术（麻醉）与PACU、ICU之间交接患者应当面交接并在交接记录单上签字。 （3）产房与病房之间交接新生儿应当面交接并在交接记录单上签字。 4、遵守使用“腕带”作为识别标识的制度 （1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作、用药、输血等诊疗活动前的辨识患者的一种必备的手段。 （2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作、用药、输血等诊疗活动前辨识患者的一种有效的手段。 5、各种管道系统应在接口处贴有醒目标识，连接管道时应仔细查对以防错接。 二、确实提高用药安全 【目的】 患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个岗位以及患者本人，需要各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。 【主要措施】 1、诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。 2、有误用风险的药品管理制度/规范 （1）高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。 （2） 临床医护人员应能识别药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品。 （3） 药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。 3、病房药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。 4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。 5、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 6、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速，预防输液反应；需要避光的药物应严格遮光并使用避光输液器。 7、病房应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士应知晓并能执行这些制度和程序，且有文字记录。 8、临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。 9、严格遵守《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《中南大学湘雅医院抗菌药物管理制度》和《抗菌药物临床应用基本原则》，科学、合理使用抗菌药物。 10、仔细了解患者药物过敏史，正确配置药物皮试液，认真做好过敏反应的抢救准备。 11、医师对开具的每一种药品均应详细了解其说明书，尤其要掌握其禁忌证和注意事项。 12、医师（门诊带药）和护士（出院带药）应详细准确告知患者服药次数和注意事项。 13、静脉给药前应严格检查，尤其是患者同时有输液管道和其他体腔留置管道时，严防将外用药注入输液管道。 14、输液时应加强巡视，密切观察，发现药物外渗和输液反应时应立即处理。 三、加强特殊情况下医务人员之间的有效沟通，保证正确执行医嘱 【目的】 医务人员之间的有效沟通、正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话临时医嘱与数据报告，要确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。 【主要措施】 1、 在日常诊疗活动中，医务人员之间必须做到有效沟通、正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，方可执行医师下达的口头临时医嘱，且护士应向医生复述一遍，医师确认后方可执行，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。 3、