二甲医院评审督导文件第三章.doc

第三章 医院安全 一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3.1.1.1（医务科、网管中心、财务科、医保农合科） 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 1.有身份标识制度。 □是□否 2.在全院范围内统一实施。 □是□否 1.资料查阅：查看相关材料。 【B】符合“C”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 1.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理。 □是□否 唯一标识为： □医保卡编号 □新型农村合作医疗卡编号 □身份证号码 □其他 1.实地访视：查看医院信息系统。 【A】符合“B”，并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）使用条码管理。 1.对以下重点部门使用条码管理： ⑴急诊 □有□无 ⑵新生儿 □有□无 ⑶lCU □有□无 ⑷产房 □有□无 ⑸手术室 □有□无 1.实地访视：到各重点部门进行现场查看。 3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 3.1.2.1（护理部、各临床医技科室、总务科） 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 1.有患者身份确认的制度。 □是□否 2.有患者身份确认的方法。 □是□否 3.有患者身份确认的核对程序。 □是□否 4.核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 □是□否 5.至少同时使用两种患者身份识别方式。 □是□否 识别方式为： □姓名 □年龄 □出生年月 □病历号 □床号 □其它 6.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 □是□否 1.资料查阅：查看相关材料。 2.实地访视：抽查相应科室现场查看身份核对情况。 3.调查访谈：抽查3－5名医务人员进行进行访谈。 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 1.各科室严格执行查对制度。 □是□否 2.落实查对制度保障措施 □有□无 1.资料查阅：查看职能部门的相关工作记录。 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 1.查对方法正确。 □是□否 2.职能部门对上述工作进行督查，并有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 3.持续改进有成效。 □有□无 1.实地访视：抽查2-3个科室检查查对制度落实情况。 2.资料查阅:查看相关证明材料。 3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3.1.3.1（护理部、各临床科室） 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 【C】 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 1.以下科室患者转科交接时执行身份识别制度和流程: ⑴急诊 □是□否 ⑵病房 □是□否 ⑶手术室 □是□否 ⑷ICU □是□否 ⑸产房 □是□否 ⑹新生儿室之间的转接□是□否 2.对重点患者，身份识别和交接流程有明确的制度规定。 ⑴产妇 □是□否 ⑵新生儿 □是□否 ⑶手术 □是□否 ⑷ICU □是□否 ⑸急诊 □是□否 ⑹无名 □是□否 ⑺儿童 □是□否 ⑻意识不清 □是□否 ⑼语言交流障碍 □是□否 ⑽镇静期间患者的 □是□否 3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有： ⑴身份标识方法 □有□无 ⑵身份核对流程 □有□无 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 □是□否 1.资料查阅：查看相关制度和流程。 2.实地访视：到儿科、神经内外科等科室现场查看。 【B】符合“C”，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管。 1.科室有转科交接登记。 □是□否 2.重点部门在患者转接时执行身份识别制度。 □是□否 1.资料查阅：查看相关材料。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 职能部门对上述工作进行督查，并有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 1.实地访视：现场查看。 2.资料查阅：查看相关材料。 3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏的患者等。 3.1.4.1（护理部、各临床科室） 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 【C】 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 1、对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 □有□无 2.使用“腕带”识别患者身份的科室有： ⑴重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等） □是□否 ⑵新生儿科（室） □是□否 ⑶手术室 □是□否 1.实地访视：到新生儿科、重症病房现场查看。 【B】符合“C”，并 1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 1.下列患者使用“腕带”识别身份： ⑴急诊抢救室患者 □是□否 ⑵急诊留观患者 □是□否 ⑶住院患者 □是□否 ⑷有创诊疗患者 □是□否 ⑸输液患者 □是□否 ⑹意识不清患者 □是□否 ⑺语言交流障碍患者 □是□否 2.职能部门对上述工作进行督查，并有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 1.实地访视：到急诊现场查看。 2.资料查阅：查看工作得到持续改进的证明材料。 【A】符合“B”，并 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。 1.能够正确使用“腕带”识别患者身份标识 。 □是□否 2.工作得到了持续改进。 □是□否 3.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。 □是□否 1.实地访视：现场查看。 2.资料查阅：查看相关证明材料。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 3.2.1.1（医务科、质控科、各临床科室） 按规定开具完整的医嘱或处方。 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 1.有开具医嘱相关制度与规范。 □是□否 2.医院医嘱制度中有： ⑴对模糊不清医嘱有明确的澄清流程 □有□无 ⑵对有疑问的医嘱有明确的澄清流程 □有□无 1.资料查阅：查看医嘱制度。 2.调查访谈：访谈3-5名医务人员是否知晓上述流程。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 1.职能部门对上述工作进行督导、并有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□