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乳腺癌术后放射治疗临床路径 （2012年版） 一、乳腺癌术后放射治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.002）。 2.行乳腺癌根治术或改良根治术后。 （1）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性≥4个。 （2）T1、T2 1-3个淋巴结阳性同时含有下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗： ①年龄≤40岁； ②激素受体阴性； ③淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%； ④Her-2/neu过表达等。 3.保乳术后原则上都具有术后放疗指证，但70岁以上，I期激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。 （二）选择放射治疗方案的依据。 根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），《2011年乳腺癌临床实践指南（中国版）》，《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社，2007年，第4版）等。 1.保乳术后放疗照射靶区： （1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数≥10个），且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺； （2）腋窝淋巴结转移≥4个，照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上/下淋巴引流区； （3）腋窝淋巴结转移1-3个，但含有其他高危复发因素，如年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，可以包括或不包括锁骨上/下淋巴引流区； （4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，原则上照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下淋巴引流区。 2.乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。 （1）适应症： ①原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁； ②腋淋巴结转移≥4个； ③T1,T2，淋巴结转移1-3个者，包含下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗（需结合患者病情）：年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等复发高危因素。 （2）照射靶区：胸壁+锁骨上/下淋巴引流区，腋窝不作为常规术后放疗的靶区，内乳淋巴引流区术后放疗的价值尚不肯定，Her-2过表达的患者原则上不考虑预防性照射内乳引流区（考虑到曲妥珠单抗对心脏的影响）。对于T3N0患者可以考虑单纯胸壁作为照射靶区。 （三）临床路径标准治疗日为≤49天。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C50伴Z51.002乳腺癌疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）放射治疗前准备。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能； （3）胸片、心电图、腹部和盆腔超声。 2.根据患者情况可选择：电解质、血糖、凝血功能、肿瘤标志物、肺功能、超声心动图、胸部CT、ECT骨扫描、痰培养、血培养等。 （六）选择用药。 放射治疗前后可应用皮肤防护剂，以减低皮肤反应。 （七）实施放射治疗。 患者仰卧于乳腺托架上，调整托架的角度，使胸壁与模拟定位机床面平行，患侧上臂外展90°。 1.全乳照射。 （1）放射源的选择：4-6MV X线。 （2）射野：上界为锁骨头下缘，即第一肋骨下缘；下界为乳腺皮肤皱折下1-2 cm；内界为体中线；外界为腋中线或腋后线。 （3）照射剂量：全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物, 或总量42.5Gy，每次2.66Gy。然后原发灶瘤床补量，一般可在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3 cm，用适宜能量的电子线或X线缩小切线野。瘤床补量总剂量为DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。 2.乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。 （1）胸壁照射： ①放射源的选择：4-6MV X线切线野； ②射野：上下界基本同全乳照射，因为大部分情况都同时含有区域淋巴结照射指证，所以上界需要和锁骨上野衔接。 ③照射剂量：使用组织等效填充物以增加皮肤表面剂量。全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。部分胸廓平坦或其它解剖较特殊的患者也可采用电子线垂直照射，一般需要全胸壁垫补偿物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。常规应用B超测定胸壁厚度, 并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度, 并确定所选用电子线的能量, 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量, 尽量避免产生放射性肺损伤。 （2）锁骨上/下野照射： ①射野：上界为环状软骨水平，下界第一前肋骨水平，内界为体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘，外界为肱骨头内侧。 ②照射剂量：可采用高能X线和电子线混合以减少肺尖的剂量，总剂量 50Gy，锁上区剂量计算参考点为皮下3-3.5cm，其分割剂量为1.8-2.0Gy，所有治疗计划按每周5天安排。 （3）其他淋巴引流区照射： 腋窝照射野：和锁骨上/下野合并成为腋-锁联合野，一般通过6 MV-X线前野照射至DT 40Gy/5周/20次，锁骨上区深度以皮下3-3.5 cm计算，不足的剂量以电子线补充至50Gy/25次；腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量则采用腋后野6MV X线补量至DT 50Gy。 腋后照射野：上界为锁骨下缘，下界为腋窝下界至皮肤开放，内界沿胸廓内侧缘，外界为肱骨头内缘。 常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5-1cm，宽度一般为5cm，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。 和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射，在射野衔接、特殊解剖的患者中尤其可以体现其优势。即使采用常规定位，也建议在三维治疗计划系统上进行剂量参考点的优化，楔形滤片角度的选择和正常组织体积剂量的评估等，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖和放射损伤的降低。 （八）放疗后的复查 放疗结束时必须复查的检查项目为血常规，如治疗前存在不正常的化验结果，则在放疗结束时需要复查该项目。 （九）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.I-II度皮肤反应。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十）参考费用标准 单纯乳腺照射2.5-3万元，合并区域淋巴结照射(无论保乳或乳房根治/改良根治术后)3.5-4万元。 二、乳腺癌术后放射治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.002） 行乳腺癌手术后，符合放射治疗指征 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤49 天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第3-7天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 交待病情 □ 书写病历 □ 完善各项检查 □ 初步确定放射治疗靶区和剂量 □ 上级医师查房和评估 □ 完成放疗前准备 □ 根据体检、彩超、钼靶、穿刺及手术后病理结果等，结合患者的基础疾病和综合治疗方案，行放疗前讨论，确定放疗方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 □ 签署放疗知情同意书、自费用品协议书(如有必要)、输血同意书 □ 向患者及家属交待放疗注意事项 □ 放疗定位，可二维定位，定位后CT扫描或直接行模拟定位CT □ 勾画靶区 □ 物理师制定计划 □ 模拟机及加速器计划确认和核对 □ 住院医师完成必要病程记录 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代病情及放疗注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 放疗科二级护理常规 □ 饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、胸片、心电图、腹部盆腔超声 □ 电解质、血糖、凝血功能、肿瘤标志物、肺功能、超声心动图、胸部CT、ECT骨扫描、痰培养、血培养等（视患者情况而定） 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱，可包括内分泌治疗 临时医嘱： □ 其它特殊医嘱 主要 护理工作 □ 入院介绍 □ 入院评估 □ 指导患者进行相关辅助检查 □ 放疗前准备 □ 放疗前宣教（正常组织保护等） □ 心理护理 □ 观察患者病情变化 □ 定时巡视病房 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 　 　 　 时间 住院第8-44天 （放疗过程） 住院第45-49天 主 要 诊 疗 工 作 □ 放疗 □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 注意记录患者放疗后正常组织的不良反应的发生日期和程度 □ 上级医师查房，对放疗区域不良反应等进行评估，明确是否能出院 □ 住院医师完成常规病历书写及完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，后续治疗方案及用药方案等 □ 完善出院前检查 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱，可包括内分泌治疗 临时医嘱： □ 正常组织放疗保护剂 □ 针对放疗急性反应的对症处理药物 □ 其它特殊医嘱 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱，可包括内分泌治疗 临时医嘱： □ 血常规、肝肾功能 □ 腹部盆腔超声检查 出院医嘱： □ 出院带药：内分泌治疗/靶向治疗 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 定时巡视病房 □ 指导患者放疗结束后注意事项 □ 出院指导 □ 协助办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 　 　 8