中国痴呆诊疗指南.doc

中国痴呆与认知障碍诊治指南 1痴呆诊断 1.1 痴呆概述 1.1.1痴呆定义 痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能。在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。通常具有慢性或进行性的特点。 1.1.2痴呆分型 痴呆综合征从不同角度有多种分型。最常见的为病因分型，可分为三大类:原发神经系统疾病导致的痴呆、神经系统以外疾病导致的痴呆和同时累及神经系统及其他脏器的疾病导致的痴呆。第一类包括神经变性性痴呆(如阿尔茨海默病等)、血管性痴呆、炎症性痴呆(如Creutzfeldt-Jakob病等)、正常颅压脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘病等；第二类包括系统性疾病导致的痴呆(如甲状腺功能低下、维生素缺乏等)和中毒性痴呆(如酒精中毒、药物慢性中毒等)；第三类包括艾滋病(艾滋病痴呆综合征)、梅毒、Wilson病等。 按病变部位可分为皮质性痴呆、皮质下痴呆、皮质和皮质下混合性痴呆和其他痴呆。皮质性痴呆包括阿尔茨海默病和额颞叶变性(额颞叶痴呆、语义性痴呆、原发性进行性失语等)；皮质下痴呆类型较多，如锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、血管性痴呆等；皮质和皮质下混合性痴呆包括多发梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病；其他痴呆包括脑外伤后和硬膜下血肿痴呆等。 根据治疗效果可分为不可逆性和可逆性，前者包括变性性痴呆和部分其他原因导致的痴呆(如Creutzfeldt-Jakob病等)，后者主要包括可治疗的神经系统疾病(如脱髓鞘性疾病)或系统性疾病导致的痴呆(如甲状腺功能低下、维生素缺乏等)。 1.1.3痴呆临床诊断思路 痴呆是一类综合征，痴呆的诊断分三个步骤进行:①首先明确是否为痴呆；②明确引起痴呆的原因；③明确痴呆的严重程度和有无精神行为异常综合征，了解患者目前需要处理的主要矛盾。 需要根据病史、全身体格检查、神经系统检查、神经心理评估、实验室检查和影像学检查综合作出痴呆及其病因的诊断。现病史应详细询问认知障碍的发病时间、可能的诱发因素或事件、起病形式、症状表现、进展方式；了解认知障碍是否对日常和社会、职业功能产生影响；是否伴有精神和行为症状；以及伴随的神经系统异常或其他症状体征。既往史要注意询问可能导致认知障碍或痴呆的疾病和因素。由于痴呆患者存在认知障碍和缺乏自知力，病史应尽可能获得知情者的证实或补充。体格检查对痴呆的病因诊断具有重要的价值，应详细进行一般和神经系统体格检查。神经心理评估可对患者有无认知损害、认知损害的特征及严重程度、伴有的精神行为症状进行客观评定，是诊断痴呆的重要手段。实验室检查(如血液、脑脊液)和影像学检查有助于明确痴呆的病因。 1.1.3.1明确是否痴呆——痴呆诊断的确立 根据痴呆的定义和诊断标准，患者既往智能正常，后来出现获得性认知能力下降，妨碍患者的社会活动或日常生活，可拟诊痴呆。认知功能损害最好由神经心理评估客观证实。最后的确立需排除意识障碍、谵妄，排除抑郁导致的假性痴呆以及药物、毒物等导致的短暂意识错乱和智能下降。 1.1.3.2病因诊断——确定痴呆类型 诊断为痴呆后，结合患者认知障碍起病形式、各认知域和精神行为损害的先后顺序、病程发展特点以及既往病史和体格检查提供的线索，可对痴呆的病因作出初步判断，然后选择合适的辅助检查，最终确定痴呆综合征的病因。 病因学诊断步骤可概括为以下四步:①皮质性特征还是皮质下特征；②有无多发性缺血发作特征，有无运动障碍；③有无明显的情感障碍；④有无脑积水。如患者的痴呆具有皮质性特征(失语、失认、失用、失算等)，则考虑患者是否阿尔茨海默病、额颞叶痴呆；若患者的痴呆具有皮质下特征(淡漠、思维缓慢)，又具有多发性缺血发作特征，则考虑为血管性痴呆；血管性痴呆可因病灶部位而兼具皮质和皮质下特征；若患者的痴呆具有皮质下特征，无明显的缺血发作，但有明显的运动障碍，如舞蹈样动作、震颤、不自主运动、共济失调等，则考虑为锥体外系疾病导致的痴呆:如亨廷顿病、帕金森病、进行性核上性麻痹、路易体痴呆等；若患者的痴呆具有皮质下特征，无明显缺血发作，亦无上述运动障碍，但有明显情感障碍如情绪低落时，则考虑患者为抑郁性痴呆综合征(假性痴呆)；若患者痴呆具有皮质下特征，无明显缺血发作，无上述运动障碍，无明显情感障碍，但有脑积水，则考虑患者为正常颅压脑积水导致的痴呆；若患者的痴呆具有皮质下特征，无明显缺血发作，亦无上述运动障碍，无明显情感障碍，亦无脑积水，而处于慢性意识错乱状态，则考虑患者为代谢性疾病、中毒性疾病、外伤、肿瘤、脱髓鞘性疾病或其他疾病所致(图1-1)。 根据上述痴呆诊断步骤，可确定大多数痴呆患者的病因。各型痴呆应根据相应国际通用诊断标准进行诊断，详见1.1.4诊断标准章节。 1.1.3.3确定痴呆的严重程度 患者临床表现、日常能力受损情况、认知评估均有助于判断痴呆的严重程度，但常用临床痴呆评定量表(clinical dementia rating scale， CDR)或总体衰退量表(global deterioate scale，GDS)做出严重程度的诊断。 图1-1 痴呆流程诊断鉴别图 1.1.4诊断标准 (具体内容详见附件) 1.1.41痴呆诊断标准 目前，国际上有两个主要的疾病分类系统，即世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版(ICD-10)和美国精神病学会的《精神疾病诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)。两个系统关于痴呆诊断标准均要求以下4点:记忆力减退；其他认知能力减退；认知衰退足以影响社会功能；排除意识障碍、谵妄等导致的上述症状。ICD-10标准具有较好的稳定性，不同国家、不同诊断者间一致性较好(kappa=0.69)[1，2]。DSM-IV痴呆诊断标准应用广泛，但尚缺乏对其稳定性的验证，然而研究发现与DSM-IV标准相似的DSM-ⅢR标准有很好的信度(kappa=0.5～0.9)[3～5]。 1.1.4.2阿尔茨海默病的诊断标准: 常用的阿尔茨海默病(Alzheimer disease， AD)诊断标准有2个:美国《精神疾病诊断与统计手册》修订第Ⅳ版(DSM-Ⅳ-R)标准和美国神经病学、语言障碍和卒中-老年痴呆和相关疾病学会工作组(NINCDS-ADRDA)标准。两个标准都包括3个方面：①首先符合痴呆的标准；②痴呆的发生和发展符合AD的特征：潜隐性起病、进行性恶化；③需排除其他原因导致的痴呆。其区别为：①NINCDS-ADRDA要求痴呆的诊断必须由神经心理学检查证实，而DSM-Ⅳ-R没有这一要求；②DSM-Ⅳ-R要求认知损害影响日常生活，NINCDS-ADRDA只作为一个支持指标，而非必需条件；③NINCDS-ADRDA从不同确定程度上规定了AD的诊断标准，包括很可能AD、可能AD、确诊AD，还列出了支持的标准和排除的标准。 以病理检查为金标准的研究发现NINCDS-ADRDA很可能AD(probable AD)标准的敏感度较高，为83%～98%[6～8](文献6为Ⅰ级证据，7和8为Ⅱ级证据)，但因缺乏明确的诊断性标记物，导致其特异度较低，区别AD和正常老人的特异度为69%[9]( Ⅱ级证据)，区别AD和其他痴呆类型的特异度只为0.23%[7]( Ⅱ级证据)。 自1984年NINCDS-ADRDA标准建立以来已有二十余年，随着对AD神经心理学特征、影像学特征及外周标志物的研究，2007年《柳叶刀神经病学》刊载了修订NINCDS-ADRDA标准的新AD诊断标准[10]。新标准打破了既往AD排除性诊断模式(首先符合痴呆的标准→痴呆的发生和发展符合AD的特征→排除其他原因导致的痴呆)，直接以AD的临床特征和客观标记物为诊断条件，有利于对AD的早期诊断，并提高诊断的特异性。但客观标记物如MRI定量、脑脊液Αβ1-42和tau蛋白检测、正电子发射计算机断层显像(positron emission computed tomography， PET)、基因检查在基层医院难以开展。尚无对新标准敏感度和特异度的研究。 目前尚缺乏对DSM-Ⅳ-R标准的诊断敏感度和特异度的证据。 1.1.4.3血管性痴呆诊断标准 常用的血管性痴呆(vascular dementia， VaD)诊断标准有4个:DSM-Ⅳ标准、ICD-10标准、美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中心(ADDTC)标准、美国国立神经病与卒中研究所/瑞士神经科学研究国际会议(NINDS-AIRE)标准。4个标准都包括3个方面:①首先符合痴呆的标准；②有脑血管病变的证据；③痴呆和脑血管病之间有因果关系。但4个标准对脑血管病证据(卒中病史、神经系统体征、实验室检查证据、影像学证据，发病情况、进展情况、认知损害的特征)要求不一致:DSM-Ⅳ标准要求有神经系统症状及体征或实验室提示的脑血管病变的证据，不要求有影像学证据；ICD-10标准要求有神经系统体征和病史、体检或检查提示的脑血管病的证据(如卒中史或脑梗死的证据)，不要求影像学证据，要求认知损害的特征是"斑片状"的。ADDTC标准要求有2次或以上的脑梗死证据，如果只有一次梗死，梗死和痴呆之间要有明确的时间关系，影像学证据要求有小脑以外的至少一处梗死。NINDS-AIREN标准要求有脑血管病导致的神经系统体征及一定严重程度的影像学证据，另外要求痴呆发生在梗死后3个月内或认知功能突然恶化，或波动性、阶梯式进展。 Gold等以病理诊断为金标准，发现4个标准的敏感度非常低，但均有较高的特异度:DSM-Ⅳ、ADDTC和NINDS-AIREN可能VaD标准的敏感度分别为50%、70%和55%，特异度分别为84%、78%和84%；ICD-10、ADDTC和NINDS-AIREN很可能VaD标准的敏感度更低(分别为20%、25%和20%)，特异度更高(分别为94%、91%和93%)。可见，ADDTC可能VaD标准在敏感度和特异度之间的均衡较好。各标准对VaD和AD都有很好的区分能力，把AD误诊为VaD的比例仅为0～13%，但不能很好的区别单纯VaD和混合性痴呆，就ADDTC和NINDS-AIREN而言误诊率分别为30.4%和39.1%[11](Ⅱ级证据)。在高龄人群(90岁以上)中，ADDTC和NINDSAIREN可能VaD标准的敏感度同样较低(56%～58%)，约40%的患者不能被识别，但仍然有较高的特异度(74%和73%)[12]( Ⅱ级证据)。Ｋnopman等发现与其他标准相比，DSM-IV标准的敏感度较高(67%)但特异性较差(67%)，而NINDS-AIREN很可能VaD标准特异度最高(97%)但敏感性差（17%）[13]( Ⅱ级证据)。 1.1.4.4其他常见痴呆类型诊断标准 1.1.4.4.1额颞叶痴呆 Neary等人于1998年发表的额颞叶痴呆(frontotemporal dementia， FTD)诊断标准仍广泛使用，该标准将额颞叶痴呆纳入额颞叶变性的范围，同时包括额颞叶痴呆、原发性进行性失语和语义性痴呆3个标准，每个标准均包括核心症状、支持症状和辅助检查[14]。一项研究发现该标准的临床特征部分(包括核心症状和支持症状)诊断早期额颞叶痴呆的敏感性低(36.5%)，特异性高(l00.0%)，需要和辅助检查(影像学检查、神经心理学检查)以及随访联合以增加诊断的敏感性[15](Ⅲ级证据)，提示该诊断标准对早期患者过于严格。以病理检查为金标准，Knopman等发现1998年的标准(包括临床特征和辅助检查)及其前身[16]对诊断额颞叶变性的敏感度为85%，特异度为99%[17](Ⅱ级证据)，推测和患者的病程长短有一定关系。一项随访研究证实该标准对早期患者不敏感，只有56%的患者在首次就诊时全部具备5个核心症状，但随着疾病进展，这一比例上升至73%[18](Ⅲ级证据)。 1998年的标准把额颞叶变性分为3个亚型，使用起来较复杂。为此McKhann等人在2001年发表了国际额颞叶痴呆和Pick