二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录.doc

医院感染准备材料 评审标准 评价要点 自评结果 支持材料 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 【C】 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 支持材料目录： 1.xxx任职红头文件及人事部的2017职称通知 2.2016、2017院感委员会，2015、2016、2017年院感管理委员会会议记录 3.医院感染管理兼职人员名单 4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等 5.2016医院工作报告，2017医院工作要点 6.2016、2017年工作计划，2015、2016工作总结、 7、医院感染管理5年规划 8、医院感染管理组织体系 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 支持材料目录： 1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录 2、2015.2016.2017医院感染委员会会议记录 3、医疗废物管理会议记录 4、手术部位感染分析改进会议记录 5、2016.2017卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料 6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录 5、院感科对各科室考核绩效 6、院领导提问院感科科长职责简报 7、提问各科室兼职人员职责汇总。 【A】符合“B”，并 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事件。 支持材料目录： 1、院感科工作人员基本信息2、医院感染管理委员会名单 4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 支持材料目录： 1、《医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案》部分，《医院感染管理制度、法律法规基本知识》 2、专、兼职人员熟知职责 【B】符合“C”，并 1.职能（医务处、护理部等）部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 支持材料目录： 1、医院感染管理质控原始记录及2016、2017年《医疗质量管理通讯》 2、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部分 （科室提供） 3、多重耐药菌督察记录 4、 2016、2017工作计划、工作总结。 5、科室质量改进由科室提供 6、院领导提问院感科科长职责简报 7、提问各科室兼职人员职责汇总 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。 支持材料目录： 1、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进 2、手卫生、多重耐药菌管理督查结果分析、改进 3、供应室改建总结 4.19.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。 【C】 1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。 3.相关人员掌握相关知识与技能。 支持材料目录： 1、材料目录： 1. 2016、2017培训计划 2. 2016、2017培训课件、签名及考核原始试卷 3、医院感染知识考核成绩 【B】符合“C”，并 除达到“C”要求外，还应 1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 支持材料目录： 材料目录： 1、 医院感染培训管理考核标准 2. 院感科绩效考核方案 【A】符合“B”，并 除达到“B”要求外，还应 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 支持材料目录： 1科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进 2落实e 3手卫生检查反馈与改进 4.19.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 【C】 1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2.有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。 3.每年开展现患率调查，调查方法规范。 4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。 5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 支持材料目录： 1.院感科工作人员基本信息表。 2、医院感染监测规范 3、检测设施与微生物室共用 4、2016、2017监测计划及监测目录清单 5、医院感染监测小组职责、组织、成员 6、2016、2017年现患率调查方法及调查总结 7、2017年细菌耐药监测方法、分析、反馈（每季） 8、科室监测记录由科室提供 9、手术部位、ICU目标监测方法 10、室内质控由微生物室提供 【B】符合“C”，并 1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。 2.职能（医务处、护理部等）部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。 支持材料目录： 1、2016、2017环境监测反馈、病例监测反馈（2016.2017年《医疗质量管理通信》） 2、2017年A、B液透析液超标分析、改进 3、2016年无菌物品监测超标分析、改进 4、目标监测、现患率调查总结、分析、改进 5、2016. 2017. ICU目标监测分析、措施改进 6、手术部位感染分析、改进 【A】符合“B”，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。 支持材料目录： 1、院感软件正在调试阶段 4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点） 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。 4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 支持材料目录： 材料目录： 1、2015、2017年监测计划及目录清单。 2、重点科室风险评估 3、《医院制度汇编》重点部门感染防控措施 4、手术部位不同风险切口感染率及原始资料、手术病人切口感染率（2016、2017年） 5、Ⅰ类切口感染率（2016年） 6、目标性监测 (手术切口、ICU等) 汇总及原始资料 7、2016年感染病例汇总 8、2017年每月感染病例汇总 【B】符合“C”，并 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 2.职能（医务处、护理部等）部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。 支持材料目录： 材料目录： 1、科室院感质量自查情况及存在问题总结、分析、报告等由科室提供（科室医院感染管理手册） 2、2016、2017病例监测反馈 【A】符合“B”，并 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。 支持材料目录： 材料目录： 1、ICU目标性监测总结 2、2017.血透B液检测超标，原因分析、改进措施及效果评价。 3、手术部位目标监测总结 4.19.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 【C】 1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。 2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。 3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。 4.按要求上报医院感染暴发事件。 5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100% 支持材料目录： 1、医院感染暴发应急预案报告、处置 2、获得医院感染信息渠道（《医院质量管理通讯》、院内网） 3、医院感染应急预案演练脚本 4、山东省医院感染暴发报告处置流程 5、卫生部医院感染暴发报告系统工作平台我院用户名 【B】符合“C”，并 1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。 2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。 3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。 支持材料目录： 材料目录： 1.2017应急演练预案 2.2017应急演练方案 【A】符合“B”，并 1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。 2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。 支持材料目录： 1、2017医院感染应急演练总结 2、演练简报 4.19.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。 （与3.4.1-2标准要求相同） 【C】 1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。 3.医务人员手卫生知识知晓率100%。 支持材料目录： 1、医务人员手卫生规范 2、医务人员手卫生基本原则 3、医务人员手卫生制度 3、医务人员洗手标准操作规程及图示 4、医务人员卫生手消毒标准操作规程 5、医务人员外科手消毒标准操作规程及图示 6、我院手卫生设施汇总 7、改建手卫生设施的申请 8、2017年全院工作人员手卫生知识及“七步洗手法”培训 【B】符合“C”，并 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。 支持材料目录： 1、2017手卫生知识检查汇总 2、2017年手卫生依从性调查原始材料 3、手卫生操作考核原始试卷 4、手卫生质量评价实施方案 【A】符合“B”，并 医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。 支持材料目录： 1、2017手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室＞80%，重点科室＞95%。 2、七步洗手法考核准确率100% 4.19.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。 【C】 1