中科院干细胞库干细胞技术平台对外细胞服务登记表.doc

中科院干细胞库/干细胞技术平台对外细胞服务登记表 姓 名 E-mail 电话 手机 研究方向 是否做过细胞培养 导师或负责人姓名 E-mail 单 位 发票抬头 地 址 邮编 服务内容 细胞名称和数量 细胞状态 （请打钩选择） □ 复苏 □ 冻存管 运输方式 （请打钩选择） □ 普通快递（仅限复苏后的肿瘤细胞或江浙沪P0代饲养层细胞） □ 特快专递 □ 上门自取 干细胞技术服务费 （本平台填写） 细胞维持费（元） 运输费（元） 总计（元） 付款方式 （请打钩选择） □ 现金付款 来取货时当场付钱开发票 □ 财务转账 （款到发货） 开户银行：中国农业银行上海市徐汇区枫林支行 户名：中国科学院上海生命科学研究院 帐号：033924-00801048006 *汇款时请注明：转干细胞平台 发票上的服务项目内容为“干细胞技术服务费” 本 人 签 字： 导师（部门负责人）签字： 日 期： 您从哪种途径了解到我们？（请协助填写，以便我们更好地为您服务，谢谢！） □ 生化细胞所网页 □ 生物器材网 □ 平台宣传资料 □ 同学朋友介绍 □ 百度搜索 填表时请仔细阅读以下内容 1. 本表填写、签字后请将第一页传真至021-54921358，或扫描后发至tygu@。 2. “地址”一栏请具体到XX路XX号XX楼XX室，请填写准确详细，方便给您寄送细胞和发票。 3. “特快专递”指具有专门干冰或液体运输资质的门到门航空运输服务，递送时效根据路程远近为24-48小时，价格一般在500-1000元之间，具体价格可参见我们网页上的“运费价格表”。普通快递指门到门陆运液体样品服务，仅限运输复苏后的肿瘤干细胞，或向江浙沪客户运输复苏后的骨髓间充质干细胞或P0代饲养层细胞，费用由我们承担。 4. 我们保证所提供的细胞质量优良，并建议客户上门自取（路费自理）。如客户选择通过物流公司提供门到门服务，签收时务必仔细检查包装是否完整、干冰有无挥发殆尽。如有问题，应当面向物流公司反映并及时告知我们！客户收件后，因细胞保存和操作不当等原因造成的后续问题，我们不承担相关责任。 5. 因我们为非营利性科研单位，所收费用均为细胞维持费，故发票上的服务项目为“干细胞技术服务费”。 6. 个人汇款请详细注明发票数量和每张发票对应的金额，发票一经开出，恕不修改！ 7. 我们要求款到发货。无论选择哪种付款方式，都请在进行付款操作后通知我们，以便及时开具发票，尽早发货。上门自取者，请务必提前与我们预约好取细胞时间。 8. 客户在使用我们提供的细胞并发表相关论文时，请在论文的“材料和方法”或“致谢”部分标注细胞来源。在有效期内，我们将对正确标注细胞来源的论文给予奖励，具体奖励方式请来信咨询。中文论文请标注：´´细胞由中国科学院干细胞库提供；英文论文请标注：´´ cells were kindly provided by Stem Cell Bank, Chinese Academy of Sciences. 使用细胞系保证书 现收到中科院干细胞库/生化细胞所干细胞技术平台提供 （名称） 支。我保证该细胞将用于科学研究，而不用于任何其他目的，也不传给其他人。 本 人 签 字： 导 师（部门负责人） 签 字： 年 月 日 联系人：顾婷玉 E-mail: tygu@ - 3 - 地址：上海市岳阳路320号细胞库106室 电话/传真：021-54921358