中山远大耳鼻喉医院资质申请书.doc

附件1： 中山远大耳鼻喉医院资质申请书 医疗机构名称： 二零一二年 中山远大耳鼻喉医院评审申请书 一、医院名称： 二、医院等级： 初次评定时间： 复审时间： 三、医院机构执业许可证号： 四、医院执业地址 邮编： 电话： 电传： E-mail： 五、院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 六、业务副院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 七、医教科（组）长姓名： 电话： 电传： E-mail： 八、护士（组）长姓名： 电话： 电传： E-mail： 九、急诊科（室）主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十、外科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十一、内科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十二、自我评审负责人姓名： 电话： 电传： E-mail： 十三、上年度日最高急诊人次：（在 月 日） 人次 十四、上年度日最高住院人次：（在 月 日） 人次 十五、上年度日最高门诊人次：（在 月 日） 人次 填表人声明： 按照一级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。 院长（签名）： 日期： 附表：2016年度医院运营基本数据表 A、床位设置与人员配置基本情况表 一、评审资料 上周期评审时间： 首次评审时间： 医院评定等级： 二、床位设置 编制床位 张，可开放床位 张 1、普通床位 张， 2、急诊留观床位 张 三、人员配置 （一）员工总数 名，床位与员工比例：1： 。 1、在册职工 名，2、退休返聘职工 名，3、外聘卫技人员 名 4、聘用制护士 名，5、聘用制工人 名 （二）卫生技术人员 名，占总人数 % 1、医 师 名，（未转正及未取得执业许可 名） 2、护理人员 名，（未转正及未取得执业许可 名） 3、医技人员：（1）检验 名（2）放射 名（3）药剂 名（4）医技 名 （三）其他专业技术人员 名， 名， 名 （四）管理人员 名 其中：业务管理 名，行政管理 名，党、工、团人员 名 （五）工勤人员 名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□） 四、卫生技术人员梯队结构 类别 副主任医、护、技师 主治医、护、技师 医、护、技师 医、护、技士 合计数 占卫技人员总数比重% 医师数 护理人员数 医技人员数 合计数 占卫技人员总数比重% 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期： B、医院运行基本数据表 一、基本情况 （一）开放床位数 张，设置临床科室 个，医技科室 个 （二）员工总数 名（卫技人员 名，其中医生 名，护理人员 名） 二、工作量 （一）门诊 人次，急诊 人次，门诊手术 人次 （二）入院 人次，出院 人次，住院手术 人次 三、经营运行状况 （一）总收入 万元（其中药费收入 万元，财政补贴 万元） （二）总支出 万元（其中人员经费 万元） 其中：（1）住院收入 万元（其中住院药费收入 万元）， 每床日费用 元/床日，其中药费 元 （2）门急诊收入 万元（其中门急诊药费收入 万元）， 每门诊人次费用 元/人次，其中药费 元 四、工作情况 （一）门诊三次确诊率 % （二）住院七日确诊率 % （三）医院感染率 % （四）无菌切口甲级愈合率 % （五）无菌切口感染率 % （六）治愈好转率 % （七）死亡率 % （八）急诊危重病人抢救成功率 % （九）病房危重病人抢救成功率 % （十）出入院诊断符合率 % （十一）住院病历甲级率（自查） % （十二）受理医疗投诉 件 （十三）市级以上科研立题 项 （十四）获市级以上科技成果 项 （十五）人才培养投入经费 万元 填表人声明： 以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期： C、医院评审考核主要业绩指标表 基本指标 年度值 需要说明 的事项 1、年门诊人次 2、年急诊人次 3、年住院病人出院数 4、年住院手术例数 5、年门、急诊人次/每名医生 年门、急诊人次/每名护士 6、病理诊断与临床主要诊断符合率% 7、治愈好转率% 8、医院感染率% 9、平均住院日 10、床位使用率% 11、抗生素处方/百张门诊处方 12、每门诊人次费用 13、每住院床日费用 14、流动比率%（≥2） 15、公开发表论文（ISSN）/论著数 / 注释： 1、评审资料为上一年度资料； 2、基本指标是对医院绩效进行初步判定； 3、流动比率=流动资产/流动负债 填表人声明： 以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期： D-1 2016年医院药品购销情况表 科目 单位 注释 药品购销情况 进 销 差 价 情 况 *药品购入总成本（万元） 药品库购入药品所需总金额，包括中成药、西药和饮片。 *进销差价金额（万元） 批零差价与药品折扣让利之和，包括中成药、西药和饮片。 差价率（%） 西药 进销 差价 分析 *购入成本（万元） 药品库购进西药金额系指西药库购进的国产、合资和进口药的总金额。 *差价总金额（万元） 批零差价与药品折扣让利之和（不含让利给病人的部分）。 差价率（%） 中药 进销 差价 分析 *购入成本（万元） 含中成药与饮片，以中药库购进中药时所付款的金额计算。 *差价总金额（万元） 差价率（%） 招 标 采 购 *购入成本（万元） *品种数（个） 差价减少金额（较上年同期）（万元） 让利于病人金额（万元） 进 口 药 *购入成本（万元） 进口药系指在中国大陆地区以外企业生产的药品 *品种数（个） 注：“*”由医院提供数据人填写 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期： D-2 2011年医院药品使用情况表 科目 单位 注释 2 0 1 1 年 药 品 使 用 情 况 门诊 和住 院药 品收 入 门诊 药房 *总收入（零售价，万元） 门诊各药房（含急诊药房）发出药品的总收入，包括西药、中成药和饮片收入。 占药品总收入（%） 住院 药房 *总收入（零售价，万元） 住院各药房发出药品的总收入，包括西药、中成药和饮片收入。 占药品总收入（%） 抗 菌 药 使 用 情 况 *西药药品总出库总金额（零售价，万元） 门诊各科药房及急诊药房和住院药房，不包括中成药和饮片的收入。 *抗菌药出库金额（零售价，万元） 占西药出库总金额（%） 门诊 药房 *抗菌药出库金额（零售价，万元） 占抗菌药总金额（%） 占门诊药房总收入（%） 住院 药房 *抗菌药出库金额（零售价，万元） 占抗菌药总金额（%） 占住院药房总收入（%） 填表人声明： 以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期： D-3 2016年度药品出库金额前10位排序 排序 商品名（通用名） 规格 单位 出库量 出库金额（零售价，万元） 需要另加说明的事宜： D-4 2016年度抗生素出库金额前10位排序 排序 商品名（通用名） 规格 单位 出库量