二级医院检验科考核验收标准.doc

二级医院检验科（部）考核验收标准 《验收标准》采用千分制计分法，三级医院检验科考核验收总得分≥800分为合格检验科，其中三级甲等医院资格总分不得低于900分；专科医院参照综合医院相应等级降低100分为限。考核验收时，“质量管理”单项得分低于标准分值的75%者视为不合格检验科。 三级医院检验科（部）考核验收标准 检 查 项 目 及 内 容 检 查 方 法 及 评 分 依 据 分值 备 注 一、行政管理 1、布局 检验科(部)为独立单元，实验室布局合理，建筑装修符合卫生学要求，基本设施满足业务需要。 检验科必须提供各实验室分布平面图。 各实验室标志醒目。 2、设置 检验科（部）必设门诊化验室、临床化学室、微生物室、免疫室、血液室、体液室、细胞室、分子生物学实验室、血库、微机信息（含图书资料）室及库房。 现场核查。检验科（部）不成独立单元扣10分，布局不合理每室扣2分，实验室无水池或电源不安全每室扣2分；通凤彩光不符要求每室扣2分。实验室建筑装修不符合卫生学要求每室扣2分，环境物品不整洁每室扣2分。 实验室标志不醒目，每室扣1分。 少一室扣1.5分；已设实验室未开展工作扣1分。 80 20 15 3、人员 检验人员不低于本院卫技人员总数的5%。（10）分 检验科（部）专业技术人员结构:（8分） 主任技师:副主任技师:主管技师：技师=1:3:6:9 大专以上学历人数不低于本科室人数的60%。（10分） 初级技术人员必须具备检验中专以上学历。（2分） 科（部）主任必须由副主任技师以上人员担任。门诊化验室常年有2名主管技师以上人员在岗。（5分） 4、制度 实验管理制度健全并认真执行。 （十四项必建制度见附件二） 查医院人员统计表、检验科（部）人员技术档案、职称证书及门诊排班表等有关资料。 检验科人员配备比例每低0.5%扣1分。 各级人员结构中，每一比例达不到要求者扣2分。 大专以上学历人数比例每低10%扣1.5分。 发现一名无学历无职称的非检验专业人员扣2分。科（部）主任技术职称达不到扣2分，门诊化验室无主管技师以上人员扣3分。 查制度及执行中有关措施、原始登记记录等。 制度健全并装订成册或装框上墙。每少一制度扣1分，发现有制度未落实，一项扣1分。 35 10 三级医院检验科（部）考核验收标准 检 查 项 目 及 内 容 检 查 方 法 及 评 分 依 据 分值 备 注 二、业务管理 1、服务临床 每月与临床科室联系一次，征求意见或处理问题；每年向临床科室发送新技术、新项目资料不少于2次。（9分） 服务临床，有专人下病房收集标本、发送检验报告单。住院部标本及报告单收送必须签收登记。（6分） 检验报告单发出及时，除特检外，一般检验项目发报告＜24小时，急诊项目发报告＜2小时，急诊报告应有原始记录备查。（15分） ※小实验室只为科研服务,不允许开展临床检验项目。 (小实验室基本情况调查表见附件六) 核查记录。 也临床科室联系每月少一个科室扣1分；向临床科室发送检验新技术、新项目资料少一次扣1分。 未下病房收集标本扣2分，未送报告单扣2分。住院部标本及报告单收送未签收登记扣2分。 随机抽查门诊一般检验项目和住院病历（报告单）20份，急诊项目报告单10份或查急诊报告原始记录本，一份报告超时扣0.5分。 急诊项目：血和尿淀酶、钾、钠、氯、钙、胆红素、糖、尿素、碳酸氢盐、心肌梗塞相关项目；脑脊液和胸腹水常规、血常规和尿常规、大便常规和隐血。 ※抽查资料中，若发现小实验室开展临床检验项目并发报告，每一份从总分中倒扣5分。 480 30 2、报告单管理 检验结果应分专业、分类别登记，项目齐全、书写清晰、规范。（18分） 检验报告单书写规范（见附件三）。（20分） 检验报告单发出前应做消毒处理。（2分） 每缺一检验专业登记本扣4分；登记不规范扣2分；涂改扣2分。 随机抽查本年度住院病历（报告单）及门诊检验报告单各20份，一份书写不规范扣0.5分。 无消毒设施扣1分，未消毒处理扣1分。 40 三级医院检验科（部）考核验收标准 检 查 项 目 及 内 容 检 查 方 法 及 评 分 依 据 分值 备 注 3、业务技术 项目 开展基本检验项目＞180项，检验项目开展必备条件见附件四。 各种疾病应按照诊疗常规开展检验项目，对于细菌性感染疾病必须做细菌培养和药敏试验。 试剂和用品 相应试剂（包含培养基、生化反应管等）的配制、保存质量（有效期、性质）及有关登记资料齐全。 卫生部规定淘汰临床检验项目方法执行情况。 查看基本检验项目结果登记记录、相应试剂、器材；＜180项，每少一项扣1分。 抽查项目50项，每缺一项扣1分，已开展检验项目不符合必备条件每项扣0.5分。 抽查住院病历20份，按诊疗常规应做项目未做者，一项从总分中倒扣1分。 发现试剂配制、保存不合格，一种扣1分。 发现一项淘汰项目或方法扣10分。 220 220 10 10 4、设备管理 品种 必备仪器设45（台）件（见附件一）。 档案 记录必备仪器设备建立档案，专人保管，实行三级（日常、一级、二级）保养，管理资料齐全。 仪器设备缺一台件扣2分；闲置半年以上一台件扣1分。 万元以上设备无档案资料一台件扣1分；设备无专人保管一台件扣0.5分；无使用登记一台件扣0.5分；仪器保养不善一台件扣1分，无保养记录一台件扣0.5分。 100 80 20 5、计算机应用 查计算机台件、看软件内容及有关备份资料。 计算机≥5台得10分，缺1台扣2分；现场显示与医学检验学科有关软件，未投入检验专业应用1台扣2分，无备份资料扣2分。 10 三级医院检验科（部）考核验收标准 检 查 项 目 及 内 容 检 查 方 法 及 评 分 依 据 分值 备 注 6、科研教学管理 课题 近三年内独立主持本专业课题或为临床科研服务，及与临床科室合作课题完成情况。 论文 近三年发表论文情况。 教学 近三年承担大专院校学生实习（每人次≥3个月）和接受下级医院检验专业人员进修学习。 继续教育 近三年内检验科（部）应选送2人次到上级医院进修学习（≥3个月/人次）（6分）；参加各类学历教育（函大、业大、职大等）和各级新技术新项目培训学习班（20分）；科内每年组织8次继续教育讲座和测试（4分）。 核查提供课题研究的原始资料。近三年内无课题无分。 课题鉴定：省内先进、国内先进、国内领先（首创）、国际先进、国际领先（首创）水平分别是1、2、3、4、5分。 成果获奖：市（厅局）一、二、三等奖，分别得3、2、1、分；省（部）一、二、三等奖分别是6、5、4分；国家一、二、三等奖分别得9、8、7分；国际奖得10分。一项成果多级获奖，以最高的一级计分，不重复计分。 课题前5位研究者，以排位前者得分为准，其得分系数诊次为100%、80%、60%、40%、20%，不重复计分。 有发明专利者每项得2分。 查所提供期刊原件。 核心期刊论著每篇得2分，短篇得1分；一般期刊论著得1分，短篇得0.5分，会议交流得0.5分。 有专著每本得2要。 合作论文前三位作者，以排位前者得分为准，其得分系数依次100%、70%、40%，不重复计分。 核查资料。接受本科实习生得3分，大中专实习生≥3名得4分；接收进修生≥6名得3分，无不得分。 核查近三年继续档案和有关培训学习原始资料，进修学习每人次3分；参加学历教育每人次1.5分；参加省及省以上培训班学习每人次1分，市级0.5分；科内讲座并测试每测试每组织一次0.5分。 80 20 20 10 30 三级医院检验科（部）考核验收标准 检 查 项 目 及 内 容 检 查 方 法 及 评 分 依 据 分值 备 注 三、质量管理 1、定量测定 室内质控： 下列项目必须开展室内质控，抽查当年资料：查Hb、RBC、WBC、PLT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、抗HCV、IgG、C3、K、Na、C1、Ca、Glu、Urea、UA、Cr、TP、Alb、ALT、AST、TC、TG、TBil、ALP、CK、LDH、AMS、HDL－C等质控图和原始记录的完整性，可信性和失控后处理措施。失控及其分析处理应有书面报告。 室间质评： 参加省临床检验中心组织的室间质评活动。 查：考核前四个季度临床血液学、化学和免疫学检验的省室间质评成绩回报表。 未做室内质控每项扣4分，无室内质控原始数据记录每项扣3分，无质控图每项扣3分；制图方法错误每项扣2分，原始数据记录与质控图不符每处扣1分，失控后无处理报告每项扣2分。 应参加而未参加不得分；部参加每缺一专业扣40分。 临床血液学检验；每一季度成绩≥85分得10分，＜85分得9分，≤70分得7分，≤60分得5分。 临床化学检验：每一季度成绩≤80分得10分，≤120分得9分，≤150分得7分，≤150得5分。 临床免疫学检验：每一季度成绩优得10分，良9分，中7分，差5分。 三级医院检验科（部）考核验收标准 检 查 项 目 及 内 容 检 查 方 法 及 评 分 依 据 分值 备 注 2、定性测定（限临床微生物学检验专业） 室内质控： 细菌培养箱温度观察记录每周≥5次。 培养基制备(含成品)应有配制成份及无菌试验记录和已知菌鉴定记录； 革兰氏染液和诊断血清每月。应有已知菌检测记录。 自配细菌生物反应管每批应有已知菌检测记录。 触酶、氧化酶试剂每周配一次，并有阴阳性对照。 药敏试验所使用的纸片均应做质控并每周绘制质控图（≥15种）。 金黄葡萄球菌（25923）、大肠埃希氏菌（25922）、铜绿假单胞菌（27853）三种标准菌株（ATCC）必备；3~6个月转种鉴定一次。自身分离鉴定已知菌的保留≥10种。 室间质评： 查评审前四个季度省室间质评成绩回报表。 各种记录每缺一项扣1分，记录不全扣0.5分。 无药敏质控图扣10分，每缺一种扣1分、 必备标准菌株，缺一株扣2分，无转种记录扣1分。 分离菌株每缺一种扣0.5分。 每季成绩优秀得10分，良、中得9分，及格得7分，不及格得5分。应参加而未参加不得分。 70 30 40 三级医院检验科（部）考核验收标准 检 查 项 目 及 内 容 检 查 方 法 及 评 分 依 据 分值 备 注 3、现场考核 评价检验结果准备性 对已参加省室间质评的项目进行现场操作考核。 医院必须提供检验科参加省室间质评情况分析报告。 “三基”考核 以CLIA’88能力对检验分析质量要求为依据（见附件五），评价临床血液学检验（2项）、临床公学检验（20项）、临床免疫学检验（6项）现场考核成绩，检查细菌染色法和生化反应（2项）效果，一项不合格扣2.5分。 ELISA法不采用酶标仪判读结果扣10分。 题库中抽五签进行“三基”考核，一签不合格扣6分。 105 30 4、质控物 每年度科