乙型肝炎病例个案调查表.doc

乙型肝炎病例个案调查表 调查单位_________________ 编号_________ □□□□□□□□□□□□ 一、 患者情况 1、 患者姓名；____________ 户主姓名___________ 家庭住址：___________________________________ 2、 患者性别： （1）男 （2）女 □ 3、 患者年龄；出生日期 年 月 日 ______ 岁 □□ 4、 与户主关系：（1）户主（2）父子（3）母子（4）兄弟姐妹（5）其它 □ 5、 乙肝疫苗接种史； （0）无 （1）有 （2）不详 □ 6、 乙肝疫苗接种时间： 第一针_____年___月___日 □□□□□□ 第一针_____年___月___日 □□□□□□ 第一针_____年___月___日 □□□□□□ 7、 初次发病时间：_________年______月______日 □□□□□□ 8、 首次就诊时间；_________年______月______日 □□□□□□ 9、 本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级 □ 10、诊断依据：症状体征：（0）无（1）有 □ 肝功能：（0）正常（1）异常 IU/L（3）未做 □ 乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg阳性 （2）HbsAg阴性 （3）抗—HBc阳性 （4）未检测 □□□ 11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者（0）是（1）不是（2）不详 □ 以下项目仅调查即往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。 二、 有关因素调查 （一） 接受医疗服务情况（发病前1月至半年内） 1、 发病前半年是否患过其它疾病 （0）无 （1）有 □ 如患过其它疾病，记录病名 2、 住 院： （0）无 （1）有 □ 住院时间：__________年_____月______日 □□□□□□ 出院时间：__________年_____月______日 □□□□□□ 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级 □ 住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科 （4）小儿科（5）传染科（6）其它 □ 3、 手 术 （0）无 （1）有 □ 何种手术：_________________________________________ 手术时间：__________年_____月______日 □□□□□□ 手术单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级 □ 4、 受血史 （0）无 （1）有 □ 受血次数：___________次 □□ 累计受血量：_________毫升 受血起止时间：_______年___月___日至______年____月____日 医疗单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级 □ 5、 献血史： （0）无 （1）有 □ 献血次数：_________次 □ 献血单位：________________________ 献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献 □ 6、 静脉输液： （0）无 （1）有 □ 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体） □ 7、 针炙治疗： （0）无 （1）有 □ 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体） □ 肌肉注射：（0）无 （1）有 □ 一次性注射器： （1）是 （2）否 （3）不详 □ 一人一针一管： （1）是 （2）否 （3）不详 □ 8、 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体、 静脉注射：（0）无 （1）有 □ 一次性注射器： （1）是 （2）否 （3）不详 □ 一人一针一管： （1）是 （2）否 （3）不详 □ 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体） □ 9、 预防接种： （0）无 （1）有 □ 一次性注射器： （1）是 （2）否 （3）不详 □ 一人一针一管： （1）是 （2）否 （3）不详 □ 接种单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体） □ 10、拔 牙 （0）无 （1）有 □ 拔牙次数；___________次 □□ 拔牙时间：________年_______月______日 □□□□□□ 拔牙单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体） □ （二） 庭接触情况 1、 家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（0）无（1）有（2）不详 □ 与患者关系：（1）父子（2）母子（3）兄弟姐妹（4）其它 □ 2、 共用牙刷： （0）无 （1）有 □ 3、 共用刷牙杯： （0）无 （1）有 □ 4、 家庭成员中痔疮患者：（0）无 （1）有 □ 5、 月经血污染物品： （0）无 （1）有 □ 调查者_____________ 调查日期_______年_____月_____日