二甲医院评审督导文件第五章.doc

第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1（护理部） 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 1.有护理组织管理体系架构图。 □有□无 2.院长或副院长参加护理管理专题会议： ⑴有会议记录 □有□无 ⑵每半年至少一次 □是□否 ⑶有会议纪要 □有□无 3.有全院年度护理管理目标。 □有□无 4．有本院各层次护理管理岗位配置标准，包括： ⑴护理部主任岗位配置标准。 □有□ （2）护士长岗位配置标准。 □有□无 5.有下列护理管理人员岗位职责，包括： ⑴护理部主任岗位职责。 □有□无 ⑵护士长岗位职责。 □有□无 6.护理管理人员分工明确。 □是□否 1.资料查阅： ⑴到护理部查看以下材料： 有护理组织管理体系架构图，体现院长或副院长领导， ⑵有院长或副院长参加的护理管理专题会议记录及纪要，每半年至少一次。查看近三年记录及纪要。 ⑶查看三年全院年度护理管理目标。 ⑷有本院各层次护理管理岗位配置标准（护理部主任、护士长），有本院各层次护理管理岗位职责（护理部主任、护士长）分工明确。 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 1.人力资源科对护理部主任履职考核记录。 □有□无 2.护理部对护士长履职考核记录。 □有□无 1.资料查阅：到人力资源科查看对护理部主任履职考核记录，到护理部查看对护士长履职考核记录。 【A】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 1.有医院支持保障政策措施。 □有□无 2.护理垂直管理模式。 □是□否 3.健全的护理质量管理控制体系。 □有□无 1.调查访谈：访谈院长、分管院长、护理部主任、至少两名护士长。 5.1.1.2（护理部） 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 1.有护理工作中长期规划。 □有□无 2.有护理工作年度计划。 □有□无 3.规划、计划与医院总体规划相一致。 □是□否 4.规划、计划与医院护理发展方向相一致。 □是□否 5.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 □是□否 1.资料查阅：查看相关资料。 2.调查访谈：访谈护理部人员、病区护士长、护士各1名知晓情况。 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 1.有落实中长期规划、计划的保障措施。 □有□无 2.有年计划。 □有□无 3.有季度安排。 □有□无 4.有月重点。 □有□无 5.年度工作总结。 □有□无 6.年度计划完成率≥90%。 □是□否 1.资料查阅：查看护理部规划、计划内容中的保障措施是否符合实际并得到落实。 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。 1.对规划、计划完成情况有： ⑴跟踪、考核 □有□无 ⑵分析、评价 □有□无 ⑶有改进措施 □有□无 2.护理工作得到持续改进。 □是□否 1.资料查阅：查看护理部规划、计划完成情况的跟踪、考核、分析、评价，持续改进措施，体现护理工作持续改进。 5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5.1.2.1（护理部） 执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。 【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。 1.护理垂直管理体系的工作方案。 □有□无 2.方案中有逐步实行分管院长领导下的护理部-护士长二级管理。 □是□否 1.资料查阅：查看二级管理的相关文件或聘文。 2.实地访视：现场查看医院对实施护理垂直管理。 【B】符合“C”，并 二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。 1.护理人力资源管理包括： ⑴岗位调配 □有□无 ⑵职称晋升 □有□无 ⑶职务聘任 □有□无 2.有绩效考核分配方案。 □有□无 3.有实施记录。 □有□无 1.资料查阅：查看二级管理体系运行情况。 【A】符合“B”，并 1、 与相关科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。 1.护理部有对相关科室及职能部门有联席会议制度。 □有□无 2.有会议记录。 □有□无 3、对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。 □是□否 1.调查访谈：访谈至少5个与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人（访谈提纲：医院护理管理的协调机制及参加协调的实例）。 2.资料查阅：查看护理部相关记录、执行三级管理相关文件。 5.1.2.2（护理部） 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2.依法执行护理人员准入管理。 1.有护理人员管理规定。 □有□无 2.护士依法执业。 □是□否 3.有准入管理资料。 □是□否 1.资料查阅：查看相关资料。 2.实地访视：查看门诊、病区至少2个护理单元护士依法执业情况。 【B】符合“C”，并 职能部门（护理部、人事部门等）对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 1.护理部有： ⑴检查护士依法执业记录 □有□无 ⑵检查准入管理记录 □有□无 1.资料查阅：查看护理部对科室相关制度执行情况的监督检查记录。 【A】符合“B”，并 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 1.护理部对存在问题有： ⑴追踪与成效评价 □有□无 ⑵改进措施 □有□无 2.工作得到持续改进。 □是□否 1.资料查阅：查看护理部资料。 5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 5.1.3.1（各护理单元、护理部） 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。 【C】 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施 2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护理人员分级管理档案。 1.护理人员分级管理方案。 □有□无 2.各科室各层级护理人员岗位说明书。 □有□无 3.护理人员知晓本岗位职责。 □是□否 4.科室对护理人员岗位说明书： ⑴有培训 □有□无 ⑵有考核 □有□无 5.护理部有护理人员分级管理档案。 □有□无 1.资料查阅：查看护理部及科室相关文件及实用性。 2.抽查考核（提问）：抽查3个病房不同层级的护理人员各2名对本职责的知晓情况。 【B】符合“C”，并 1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改。 3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 1.在护理工作中： ⑴有相关护理工作规范 □有□无 ⑵规范得到有效执行 □是□否 2.科室对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查： ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有分析 □有□无 ⑶有改进措施 □有□无 3.护理部对以上工作每月检查： ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有原因分析 □有□无 ⑶有改进措施 □有□无 ⑷结果反馈 □有□无 1.资料查阅： ⑴查看护理部及科室相关护理工作规范。 ⑵查看科室及护理部对相关工作的检查及考核记录。 【A】符合“B”，并 1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 1.患者满意度高（85分以上）。 □是□否 2.护士满意（85分以上）。 □是□否 3.各项基础护理工作及专科护理到位。 □是□否 4.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 （1）对问题与缺陷分析 □有□无 （2）有改进措施 □有□无 1.实地访视： ⑴调查4个病房各5名患者、5名护士。 ⑵实地查看4个病房2名患者基础护理及专科护理落实情况。 2.查看科室及护理部对相关工作的检查记录。 5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制 5.1.4.1（护理部、各护理单元） 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 【C】 1.有全院