下肢骨折3.ppt

6 6、胫腓骨干骨折、胫腓骨干骨折 教学目的教学目的 了解：胫腓骨干骨折的病因病理了解：胫腓骨干骨折的病因病理 熟悉：胫腓骨干骨折的诊断要点（包括各熟悉：胫腓骨干骨折的诊断要点（包括各种合并损伤、小腿筋膜间室综合征）种合并损伤、小腿筋膜间室综合征）掌握：胫腓骨干骨折的辨证治疗要点。掌握：胫腓骨干骨折的辨证治疗要点。基本概述基本概述 胫腓骨干骨折是指胫骨结节、腓骨小头以胫腓骨干骨折是指胫骨结节、腓骨小头以下及胫腓骨远端内、外踝以上的骨折。下及胫腓骨远端内、外踝以上的骨折。为长管状骨骨折中最常见的骨折之一。为长管状骨骨折中最常见的骨折之一。10岁以下儿童尤为多见，其中儿童胫骨干单岁以下儿童尤为多见，其中儿童胫骨干单骨折最多，双骨折次之，腓骨干单骨折最骨折最多，双骨折次之，腓骨干单骨折最少。少。成人则以胫腓骨干双骨折最多见。成人则以胫腓骨干双骨折最多见。解剖特点解剖特点 胫骨胫骨上端以平台顶住股骨下端的内外二髁，上端以平台顶住股骨下端的内外二髁，构成膝关节。胫骨下端内侧骨皮质突出成构成膝关节。胫骨下端内侧骨皮质突出成为内踝，与腓骨下端所形成的外踝共同构为内踝，与腓骨下端所形成的外踝共同构成踝穴，在距骨体上方组成负载全身体重成踝穴，在距骨体上方组成负载全身体重的踝关节。的踝关节。正常人踝关节与膝关节是在同一平行轴上正常人踝关节与膝关节是在同一平行轴上活动。故在治疗胫腓骨骨折时必须防止成活动。故在治疗胫腓骨骨折时必须防止成角和旋转移位，以保持二关节轴的平行一角和旋转移位，以保持二关节轴的平行一致，以免日后发生创伤性关节炎。致，以免日后发生创伤性关节炎。解剖特点解剖特点 胫腓骨干骨折 认识认识“膝踝关节轴”的意义的意义 生物力学生物力学上：胫骨上：胫骨是维持膝是维持膝与踝关节与踝关节面平行的面平行的生理轴生理轴 当胫骨骨折时，当胫骨骨折时，出现成角，旋出现成角，旋转移位，则破转移位，则破坏关节轴的平坏关节轴的平行，而发生创行，而发生创伤性关节炎伤性关节炎 解剖特点解剖特点 胫骨干为三棱形管状皮质骨，由前、内、外三嵴胫骨干为三棱形管状皮质骨，由前、内、外三嵴将胫骨干分成内、外、后三面。内、外侧面被鲜将胫骨干分成内、外、后三面。内、外侧面被鲜明的前嵴分隔，此嵴的上端为胫骨结节。胫骨嵴明的前嵴分隔，此嵴的上端为胫骨结节。胫骨嵴前突并向外弯曲，下行到下前突并向外弯曲，下行到下1/3则消失而与胫骨干则消失而与胫骨干混合，故胫骨下混合，故胫骨下1/3横截面略成方形，胫骨干并非横截面略成方形，胫骨干并非完全垂直，在上端向内凸，中、下部向外凸，从完全垂直，在上端向内凸，中、下部向外凸，从而形成胫骨的生理弧度，胫骨前缘易摸到，内缘而形成胫骨的生理弧度，胫骨前缘易摸到，内缘亦能摸出全长，因此胫骨结节与胫骨嵴是良好的亦能摸出全长，因此胫骨结节与胫骨嵴是良好的骨性标志。在整复时应注意该标志及生理弧度。骨性标志。在整复时应注意该标志及生理弧度。胫骨干中下胫骨干中下1/3交界处，是三棱形与四方形骨干的交界处，是三棱形与四方形骨干的移行部，较细弱，为骨折好发部位。移行部，较细弱，为骨折好发部位。下下1/3 中中1/3 上上1/3 胫骨解剖特点胫骨解剖特点 横截面横截面-上上1/3为“三角形”为“三角形”下下1/3为“四方形”为“四方形”胫骨薄弱点胫骨薄弱点-交界处中下交界处中下1/3 下下1/3处处-皮包骨（表浅）皮包骨（表浅）易开放性骨折易开放性骨折 胫腓骨干骨折 解剖特点解剖特点 胫骨的营养血管，是由胫骨干上胫骨的营养血管，是由胫骨干上1/3的后外的后外侧穿入，在密质骨内下行一较长距离而后侧穿入，在密质骨内下行一较长距离而后进入髓腔，所以胫骨干中段以下发生骨折进入髓腔，所以胫骨干中段以下发生骨折往往因局部血液供应不良，易发生迟缓愈往往因局部血液供应不良，易发生迟缓愈合或不愈合。合或不愈合。胫腓骨干骨折 胫骨的血供情况胫骨的血供情况 滋滋养养A 解剖特点解剖特点 小腿肌肉主要在胫骨的外侧及后侧，伤后小腿肌肉主要在胫骨的外侧及后侧，伤后因肿胀消退易引起骨折移位，腘动脉在进因肿胀消退易引起骨折移位，腘动脉在进入比目鱼肌的腱弓后分为胫前、后动脉，入比目鱼肌的腱弓后分为胫前、后动脉，此二动脉在胫骨上端紧贴胫骨下行，因此此二动脉在胫骨上端紧贴胫骨下行，因此上端骨折移位有时易损伤血管而引起缺血上端骨折移位有时易损伤血管而引起缺血性肌挛缩，胫骨内侧面表浅，仅有皮肤覆性肌挛缩，胫骨内侧面表浅，仅有皮肤覆盖，故发生骨折易成开放性骨折。盖，故发生骨折易成开放性骨折。解剖特点解剖特点 腓骨腓骨四周有肌肉保护，虽不负重但有支持四周有肌肉保护，虽不负重但有支持胫骨的作用。腓骨单骨折较少，骨折后移胫骨的作用。腓骨单骨折较少，骨折后移位亦不大，愈合也多无困难，腓骨上位亦不大，愈合也多无困难，腓骨上3/4因因被肌肉包裹故不易摸到。腓骨下被肌肉包裹故不易摸到。腓骨下1/4以至外以至外踝均位于皮下，易于暴露。当植骨术须用踝均位于皮下，易于暴露。当植骨术须用皮质骨时，常取材于腓骨下端。在外踝上皮质骨时，常取材于腓骨下端。在外踝上5厘米处切取腓骨不会影响踝关节的功能。厘米处切取腓骨不会影响踝关节的功能。胫腓骨之间有一骨间膜，其走行方向由胫胫腓骨之间有一骨间膜，其走行方向由胫骨上端斜向下外至腓骨。骨上端斜向下外至腓骨。认认识识小小腿腿肌肌肉肉筋筋膜膜分分区区的的意意义义 互不相通互不相通 深筋膜包裹深筋膜包裹 当肌肉挫当肌肉挫伤，肿胀，伤，肿胀，压力增高时压力增高时无缓冲，压无缓冲，压迫迫A、V、N-肌间隙肌间隙综合征综合征 胫腓骨干骨折 病因病理病因病理 直接暴力、间接暴力均可造成胫腓骨干骨折。直接暴力、间接暴力均可造成胫腓骨干骨折。直接暴力：多为来自外侧或前外侧的暴力，骨直接暴力：多为来自外侧或前外侧的暴力，骨折多为横断、短斜面，亦可是粉碎型，骨折线折多为横断、短斜面，亦可是粉碎型，骨折线在同一平面上，软组织损伤较严重。在同一平面上，软组织损伤较严重。间接暴力：由高处坠落，扭伤或平地滑倒所致。间接暴力：由高处坠落，扭伤或平地滑倒所致。骨折多为斜形或螺旋型骨折，特点是腓骨骨折骨折多为斜形或螺旋型骨折，特点是腓骨骨折线较胫骨骨折线为高，软组织损伤少。线较胫骨骨折线为高，软组织损伤少。胫腓骨干骨折 分型分型 直接暴力：重物直接暴力：重物挤压、打击挤压、打击 骨折特点骨折特点：横形、：横形、短斜形、粉碎形；胫腓短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性软组织伤严重，开放性骨折骨折 胫腓骨干骨折 分型分型 间接暴力间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒 骨锋刺破皮肤可致开放性骨折骨锋刺破皮肤可致开放性骨折 骨折特点骨折特点 斜形，螺旋形斜形，螺旋形 骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高）骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高）软组织损伤轻；软组织损伤轻；病因病理病因病理 由于暴力的方向，小腿本身的重量及肌肉由于暴力的方向，小腿本身的重量及肌肉的收缩，可使两骨折段重叠、成角或旋转的收缩，可使两骨折段重叠、成角或旋转畸形。畸形。来自外侧的暴力可使骨折断端向内成角。来自外侧的暴力可使骨折断端向内成角。足的重量可使骨折远端向外旋转。足的重量可使骨折远端向外旋转。肌肉收缩可使骨折断端重叠。肌肉收缩可使骨折断端重叠。诊断要点诊断要点 伤后患肢局部肿胀、疼痛、压痛、纵轴叩伤后患肢局部肿胀、疼痛、压痛、纵轴叩击痛及功能活动丧失，可有骨擦音和异常击痛及功能活动丧失，可有骨擦音和异常活动。活动。有移位者，可有肢体缩短、成角及足外旋有移位者，可有肢体缩短、成角及足外旋畸形。畸形。小儿青枝骨折或裂纹骨折临床症状轻，但小儿青枝骨折或裂纹骨折临床症状轻，但患儿伤肢可拒绝走路及站立。患儿伤肢可拒绝走路及站立。X线片可明确骨折类型、部位及移位方向。线片可明确骨折类型、部位及移位方向。胫腓骨干骨折 诊断要点诊断要点 小腿肿胀，疼痛，功能丧失小腿肿胀，疼痛，功能丧失 畸形：旋转、成角、缩短畸形：旋转、成角、缩短 检查：骨擦音、异常活动检查：骨擦音、异常活动 X线照片线照片：并发症并发症 胫腓骨骨折 骨折X线片 诊断要点诊断要点 胫腓骨干骨折 并并发发症症 腘腘A损伤（上损伤（上1/3骨折）骨折）足背A、血运、局部肿胀 腓总神经损伤（腓骨颈骨折）腓总神经损伤（腓骨颈骨折）垂足、足背感觉迟钝 肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失 创伤性休克创伤性休克 严重开放性骨折 诊断要点诊断要点 治疗方法治疗方法 胫腓骨骨折的治疗原则主要是恢复小腿的胫腓骨骨折的治疗原则主要是恢复小腿的长度和负重功能，因此应重点处理胫骨骨长度和负重功能，因此应重点处理胫骨骨折。对骨折端的成角和旋转移位，应予完折。对骨折端的成角和旋转移位，应予完全矫正，以避免影响膝踝关节的负重功能全矫正，以避免影响膝踝关节的负重功能和发生关节劳损。除儿童不太强调恢复患和发生关节劳损。除儿童不太强调恢复患肢与对侧等长外，成人应注意恢复患肢与肢与对侧等长外，成人应注意恢复患肢与对侧肢体的长度及生理弧度。对侧肢体的长度及生理弧度。临床上绝大多数病例可采用手法整复和夹临床上绝大多数病例可采用手法整复和夹板外固定治疗。板外固定治疗。治疗方法治疗方法 无移位骨折，用石膏或夹板外固定无移位骨折，用石膏或夹板外固定34周周后扶双拐不负重下地行走，后扶双拐不负重下地行走，810周去除周去除外固定。外固定。有移位的稳定性骨折可用手法整复外固有移位的稳定性骨折可用手法整复外固定。有移位的不稳定骨折同时配合跟骨定。有移位的不稳定骨折同时配合跟骨牵引，或选用固定器固定。牵引，或选用固定器固定。手法整复失败或不宜手法的，行手术治手法整复失败或不宜手法的，行手术治疗。疗。整复手法整复手法 拔伸牵引：矫正重叠及成角畸形。患者平卧，拔伸牵引：矫正重叠及成角畸形。患者平卧，膝关节屈曲膝关节屈曲2030，一助手用肘关节套，一助手用肘关节套住患者腘窝时，另一助手握住足部，沿胫骨住患者腘窝时，另一助手握住足部，沿胫骨长轴作拔伸牵引长轴作拔伸牵引3分钟分钟5分钟，以矫正重叠分钟，以矫正重叠及成角畸形。及成角畸形。端提：以矫正前后侧移位。在维持牵引下，端提：以矫正前后侧移位。在维持牵引下，近端牵引的助手将近端向后按压，术者两手近端牵引的助手将近端向后按压，术者两手四指端提远端向前，使之对位。四指端提远端向前，使之对位。整复手法整复手法 分骨挤按：经上述手法复位后即可达到对分骨挤按：经上述手法复位后即可达到对位。对有些骨折远端向外侧残余移位，可位。对有些骨折远端向外侧残余移位，可用分骨挤按的手法整复。用分骨挤按的手法整复。摇摆触碰：术者两手握住骨折端，在维持摇摆触碰：术者两手握住骨折端，在维持牵引下，远端助手徐徐前后摇摆骨折远端，牵引下，远端助手徐徐前后摇摆骨折远端，或术者向内外作轻轻摇摆，使骨折端紧密或术者向内外作轻轻摇摆，使骨折端紧密相接。相接。对位满意后可采用适当的外固定。对位满意后可采用适当的外固定。胫腓骨干骨折 治疗（手法治疗（手法1）要点：要点：对抗牵引对抗牵引纠正缩短纠正缩短移位移位 胫腓骨干骨折 治疗（手法治疗（手法2）要点：在对抗牵引要点：在对抗牵引下，用挤压手法纠下，用挤压手法纠正前后移位正前后移位 胫腓骨干骨折 治疗（手法治疗（手法3）要点：在对抗牵引下，用要点：在对抗牵引下，用按捺手法，纠正侧方移位按捺手法，纠正侧方移位 固定方法固定方法 对于无移位的骨折，只需小夹板固定直至骨对于无移位的骨折，只需小夹板固定直至骨折愈合。折愈合。对于有移位的稳定性骨折（横断），可用手对于有移位的稳定性骨折（横断），可用手法整复后采用小夹板外固定。法整复后采用小夹板外固定。对于不稳定性骨折（粉碎、斜形），手法整对于不稳定性骨折（粉碎、斜形），手法整复后应使用夹板固定及足跟骨牵引。复后应使用夹板固定及足跟骨牵引。对于开放性骨折，应彻底清创，尽快闭合伤对于开放性骨折，应彻底清创，尽快闭合伤口，将开放性骨折转为闭合性骨折，然后采口，